DSA下经皮肝穿刺胆管引流及胆管支架置入术的护理体会

杨锦玲, 戴志京, 严循成

(江苏省如皋市人民医院 放射科, 江苏 如皋, 226500)

梗阻性黄疸常发生于恶性肿瘤的中晚期，大部分患者已失去了手术机会，由于高胆红素引起肝功能损害，导致患者的生存期缩短，患者痛苦不堪，生活质量差，同时也是导致死亡的常见原因[1]。经皮经肝穿刺胆管引流(PTCD)是缓解梗阻性黄疸最常用的方法[2]。经皮肝穿刺胆管引流和支架置入术，可有效缓解胆道梗阻，减轻患者痛苦，提高患者的生活质量，延长生存期[3]。这种手术保留了Oddis括约肌的功能，有效避免了十二指肠液反流和肠道菌群沿胆道蔓延、定植，减少了胆道感染的发生[4], 具有经济、微创、痛苦小、并发症少、效果好、安全性高的优点。

1 资料与方法

本组共36例患者，其中男17例，女19例，年龄36～89岁，平均70岁。50岁以下1例，50～59岁5例，60～69岁8例，70～79岁17例，80～89岁5例。患者主要集中在60～90岁，各区间段以70～79岁的患者最多。患者治疗前均经影像及病理确诊，其中胰腺癌11例，胆管癌8例，胆囊癌4例，胃癌及其合并腹腔内转移8例，肝癌3例，淋巴瘤1例，食管癌合并腹腔转移1例。所有患者术前均精神萎靡、食欲差、皮肤黏膜黄染伴皮肤瘙痒等特点。影像学检查除1例患者外，其余患者肝内胆管明显扩张。

患者取平卧位，右手环抱头，以右侧腋中线8-9肋间隙肋膈角下2 cm处肋间隙或剑突下为穿刺点，嘱患者平静呼吸状态下屏气时进针[5], 局麻后用21GChiba针穿刺，进入肝内胆管后，拔出针芯保留外套管，在DSA监视下注射造影剂，见胆管呈树枝状显影，显示梗阻部位。经外套管引入超滑导丝，退出套管，引入5F猎人头导管配合导丝通过狭窄段。根据狭窄段长度，选择适当长度胆道支架。支架直径选择：胆总管选10～12 mm支架，左右肝管选8～10 mm支架，肝内胆管选6～8 mm支架[6]。

2 结 果

36例患者均置入胆管支架，其中4例患者1次同时置入2个支架，1例患者先后3次共置入3只支架，10例患者加外引流管。术后1周复查血胆红素明显下降，皮肤瘙痒消失。但其免疫功能低下的恢复需要较长时间[7]。本组患者术中配合良好，手术基本顺利，术中并发疼痛，胆心反射均能及时发现及时处理。

3 护 理

3.1 术前护理及准备

3.1.1 患者方面：正确评估患者，做好心理护理。了解患者情况，对不同类型患者采取不同的沟通方法。对疾病及手术有焦虑恐惧的患者，向其耐心讲解手术的目的、方法及原理，必要时介绍成功案例。对了解病情且乐观的患者，向其解释手术的必要性及治疗效果[3], 告知手术在医院已很成熟，从而减轻患者心理负担，促使其主动配合治疗。按常规为患者抽血检查，做碘过敏试验，洗澡或清洁穿刺区皮肤，更换病员服。术前4 h禁食禁水，术前半小时为患者注射 巴曲酶和哌替啶，并行外周静脉留置针，保留静脉通道。

3.1.2 药品及物品准备: 2%利多卡因、地塞米松、造影剂、生理盐水；无菌刀片，麻药针尖，各种规格的注射器，吸收性明胶海绵、穿刺系统，导丝，COBRA导管，胆道支架(含各种规格)，无菌介入手术包，胆道外引流管，5F导管鞘，交换导丝，引流袋备用。

3.1.3 环境及设备：介入导管室的环境同手术室标准，严格区分一般工作区、清洁区、无菌区[8]。保持清洁无灰尘，处于消毒备用状态。设备有大型C臂机、心电监护仪、氧气筒、吸引器，处于完好备用状态。抢救车药品及物品齐全有效，器械完好备用状态。

3.2 术中护理与配合

3.2.1 消毒前后的护理及配合：首先核对患者，确认无误后，对患者进行自我介绍，告知在手术期间由医生、护士、技士及床位医生陪护，说明手术的目的、方法及保暖和遮挡措施。沟通时语言亲切，态度诚恳，帮助患者解除思想顾虑。教会其对穿刺及图像很重要的基本方法，如吸气、呼气、屏气。为患者摆放手术体位，平卧，右手环抱头，暴露右侧胸腹部，至腋后线，身下垫中单防止弄脏衣服。打开介入包，暴露消毒用的弯盘及钳子。检查消毒液的有效期——自打开封口不超过1个月。检查无误后，递送给医生消毒液。协助医生铺洞巾及手术单，球管罩挡板套，建立手术无菌区。嘱患者双手保持在手术单内不得伸出。递给医生无菌手套，协助其穿无菌手术衣，并用无菌生理盐水冲洗手套。递给医生手术用物品，包括生理盐水、麻药、各种规格的注射器、造影剂、刀片、导管导丝、穿刺系统、酒精纱布等。原则：按需打开物品，防止浪费。

3.2.2 手术中的护理：经常询问患者有无不适，遇紧张恐惧者陪在患者身边，耐心倾听，及时安慰。遇到听力较差的老年患者，识字的用纸和笔沟通，不识字的请家人配合，以便及时掌握患者情况、及时沟通、及时处理。遇疼痛难忍的患者，帮助其吸氧，为其打止痛针，监测生命体征。对紧张恐惧的患者，陪在患者身边，与其亲切聊天，分散其注意力，给予心理支持，密切观察心电监护仪，发现情况及时汇报医生，按医嘱处置。遇到胆心反射的患者[9], 症状：心前区不适，胸闷，心慌。体征：血压下降，心率减慢，心律失常。处理：停止操作，快速补液，吸氧，阿托品0.5 mg静脉注射，多巴胺20 mg+20 mL生理盐水缓慢静脉注射，通常15 min缓解，缓解后继续操作。术中应使抢救用品齐全备用，所有术中用物排放有序，按需打开，严格查对。遇到意外情况冷静机敏，忙而不乱。

3.2.3 手术结束时的护理及处置：协助医生整理患者及用物。告诉患者手术成功结束，支架到位，引流通畅，这能给患者心理上、生理上带来极大的安慰和希望[10]。将患者穿刺局部清洗干净，包扎完整。协助患者穿好衣服，去除中单。嘱咐患者饮食清淡，卧位舒适，适当休息，从而促进恢复。告诫留置引流管的患者及其家属勿将引流管拔出，且引流袋要低于穿刺部位10～30 cm, 防止逆行感染[11]。袋内有红色时要及时通知医生护士。引流袋内引流液由护士观察记录24 h的量及性状[12], 然后清理。通常1周后行造影检查，若支架通畅即拔除引流管，并用吸收性明胶海绵封堵肝实质穿刺通道[13], 防止肝穿刺通道出血[14]。介入医生与床位医生交接，并由床位医生陪同将患者送病房。用物处置方面，所有一次性用物按医疗废物分类处置原则进行。特别是锐器要进锐器盒，注射器等一次性用品进行毁形处理。室内所有器械、设备、台面、墙面、地面及空气清洁消毒处置后备用，所有耗材登记计费并补足。对植入体内的材料，填写植入单申报表，粘贴条形码1式3份(病历1份，设备科1份，导管室1份)备案[15]。

[1] 杨金炜, 李冠海, 彭玲, 等. 超声引导与DSA联合超声定位经皮肝穿刺胆道引流治疗恶性梗阻性黄疸的对比研究[J]. 中华临床医师杂志:电子版, 2011, 12,5(24): 7392.

[2] 许尔蛟, 郑荣琴, 李凯, 等. 胆管内超声造影在经皮经肝肝胆引流术中的应用价值[J/CD]. 中华医学超声杂志: 电子版, 2011, 8(9): 1937.

[3] 毛燕君, 许秀芳, 杨继金.介入治疗护理学[M]. 北京: 人民军医出版社, 2007: 268.

[4] 牛焕章, 高万勤, 李运东, 等. 改良式经皮肝穿刺胆道内外引流术治疗高位胆道恶性梗阻效果的初步临床观察[J]. 中华放射学杂志, 2011, 45(11): 1049.

[5] 张磊, 郭铮, 李汛, 等. 经皮肝穿刺胆管引流术联合内窥镜逆行胰胆管造影术在恶性梗死阻性黄疸治疗中的应用[J]. 兰州大学学报: 医学版, 2011, 37(2): 39.

[6] 易玉海, 金鹏, 李凡东, 等. 经皮经肝胆管穿刺内支架植入治疗恶性梗阻性黄疸的临床价值[J/CD]. 中华消化病与影像杂志: 电子版, 2012, 2(5): 325.

[7] 苟中华.胆道姑息引流手术处理恶性梗阻性黄疸患者的疗效分析[J]. 中国医学创新, 2012, 9(14): 157.

[8] 王小会. 影像科介入导管室的护理管理[J]. 中国实用神经疾病杂志, 2011, 14(10): 23.

[9] 王建雄, 刘维, 窦晓霞, 等. X线透视联合超声引导行经皮肝穿胆道引流术治疗梗阻性黄疸的临床应用[J]. 介入放射学杂志, 2012, 21(4): 309.

[10] 吕镔, 孔冬梅, 李雪峰.超声引导经皮肝穿着刺胆道置管引流术在恶性梗死阻性黄疸中的临床应用[J]. 济宁医学院学报, 2011, 34(5): 335.

[11] 邢桃红, 汪文翠, 杨海燕, 等.经皮肝穿刺胆道引流术治疗恶性梗阻性黄疸患者术后胆道感染的观察与护理[J]. 中国医学创新, 2013, 10(26): 124.

[12] 唐婧婧, 胡春芳.经皮肝穿刺胆管引流治疗恶性梗阻性黄疸的护理[J]. 中华现代护理学杂志, 2009, 6(22): 2039.

[13] 黄祥忠, 高峰, 沈炜, 等. 经皮肝穿刺胆道引流术及胆管内支架植入术在恶性梗阻性黄疸治疗中的应用[J]. 介入放射学杂志, 2009, 18(12): 930.

[14] 吕余珠.经皮肝内胆管穿刺引流+胆道支架植入术治疗恶性梗阻性黄疸36例的护理[J]. 解放军护理杂志, 2007, 24(1): 52.

[15] 王莹. 介入导管室医用耗材管理模式探讨[J]. 现代实用医学, 2013, 25(5): 588.