非骨水泥型人工全髋关节置换术治疗强直性脊柱炎髋关节病变49例

陕西省延安市人民医院骨科三病区（延安716000） 靳延利 苗 强 薛森林 冯 鹏

强直性脊柱炎（AS）是一种累及中轴关节并导致结构受损和功能受限的慢性炎症病变，部分患者髋关节迅速出现疼痛、僵直或者固定屈曲畸形，髋关节受累发病率达25%～50%，双侧同时受累者占90%［1］。全髋关节置换术（THA）是目前治疗AS引起髋关节晚期病变有效的治疗方法。我科2000年12月至2010年11月，对AS累及髋关节患者49例（70髋）初次行THA治疗，现报道如下。

资料与方法

1 一般资料 本组49例（70髋），男46例（67髋），女3例（3髋），年龄28～58岁，平均33．6岁；其中单侧28例，双侧21例（其中同时一期置换者18例）。术前髋关节屈曲活动度平均39．41±30．70°（0°～101°），总活动度平均59．40±28．93°（0～105°）；Harris评分平均40．79±19．25分（1～69分）。49例患者中有关节骨性强直7例（11髋）、关节纤维性强直10例（18髋）；术前髋关节屈曲畸形共18例（33髋），屈髋畸形28．47±10．18°（10～45°）。所有患者诊断均符合1984年修改的纽约诊断标准。纳入标准：接受初次THA的AS患者；临床及影像学资料齐全者。排除标准：股骨颈骨折者；THA后翻修者；各种原因拒绝随访者；临床资料和（或）影像学资料不齐全者。

2 治疗方法 ①术前准备：术前对患者心肺功能，脊柱、骨盆、膝关节的畸形和功能状况进行评估，确定术中所选假体类型、手术顺序及假体安放位置。术前1周停用阿司匹林等非甾体抗炎药物，以降低围手术期消化道出血及防止术后创面出血，控制术前炎症活动，ESR＜30mm／h，CRP＜5mg／L。对1年内服用大剂量糖皮质激素或正在使用的患者，术中、术后根据情况改用静脉给药治疗。②手术方法：所有患者根据情况行联合麻醉或全身麻醉后采用改良后外侧入路，显露髋关节后常规性股骨颈截骨及髋臼处操作，术中髋关节骨性强直或脱位失败者，先行股骨颈截骨，后寻找真臼并原位打磨造臼。及时彻底清除挛缩关节囊壁，术中依据髋关节屈曲畸形程度，适当松解软组织，注意保护重要神经、血管。③术后处理：麻醉清醒后术肢穿防旋鞋保持外展中立位抬高。术后12h拔除引流管，给予静脉滴注抗生素3～5d，口服非甾体抗炎药预防异位骨化，并及时应用药物预防下肢深静脉血栓的形成。鼓励患者术后24h行股四头肌及术侧下肢CPM功能锻炼。

3 疗效评估 ①采用Harris功能评分对患者髋关节术前术后整体功能进行评定（≥90分为优，80～89分为良，70～79分为可，＜70分为差）。②对术前、术后髋关节屈曲活动度、髋关节总活动度和屈曲畸形纠正情况进行对比。③术后X线片测量髋臼外展角和前倾角［2］，评定髋臼安放位置；异位骨化评定采用Brooker分级法。④满意度调查（分：满意、基本满意、一般和不满意）。⑤并发症。

4 统计学方法 应用SPSS16．0统计分析数据，计量资料采用±s表示，患者术前术后髋关节活动度、Harris功能评分采用配对t检验；患者术前术后随访时Harris功能评分优良率采用χ2检验，P＜0．05为差异有统计学意义。

结 果

平均随访5．53（3～10）年。所有患者术后临床症状及髋关节功能均得到明显改善，都能生活自理或部分自理，髋关节屈曲畸形均得到明显矫正。①Harris评分：术后84．54±7．29分与术前40．79±19．25分比较差异显著（P＜0．01）。其中优26例，良28例，优良率为77．1%。②髋关节屈曲活动度80．37°±1．08°（55°～100°），与术前39．41±30．70°比较差异显著（P＜0．01）；术后髋关节总活动度平均为153．40°±44．29°，与术前总活动度平均59．40±28．93°比较差异显著（P＜0．01）。③术后X线片测量髋臼杯假体的外展角度平均为43．37°±2．63°，前倾角平均14．51°±2．31°。假体位置良好，未见松动、移位及明显下沉。④患者满意度调查：满意15例，基本满意31例，一般22例，不满意2例，满意率达65．7%。⑤并发症：1例患者术后关节活动度丢失，术前髋关节骨性强直，术后髋关节屈曲约90°，术后1年屈曲60°，内收、外展分别为15°、10°，内外旋明显受限，Harris评分72分。3例（3髋，4．29%）髋关节周围出现轻度异位骨化（Ⅰ级2髋，Ⅱ级1髋）未影响髋关节活动。

讨 论

1 麻醉、手术时机及手术指征 AS患者累及髋关节特别是出现髋关节强直患者，若同期双侧髋关节置换者，术前应认真评估患者全身状况。对于存在颈部强直患者如采用全身麻醉，应首先做好气管切开准备，防止因颈部后伸困难给气管插管带来不便或下颌关节强直导致患者张口困难，以确保患者生命安全。AS发病年龄越小，病情进展越快，病变越重，疼痛与髋关节功能受限的程度越大，他们更加需要行THA［3］，并且AS患者往往伴有髋关节畸形，导致髋部周围肌肉出现废用性萎缩，随着时间延长，萎缩加重，术后功能恢复越差，手术难度越大［4］。所以髋关节病变患者早期行THA有利于缓解患者术后疼痛及功能恢复。也有学者认为不宜将手术年龄降的过低，因年轻AS患者术后活动量大，尤其有脊柱强直伴或不伴脊柱后凸畸形的患者，导致髋关节机械活动的需要增加，易造成假体失败，不可避免患者一生中需多次翻修，并且翻修手术的并发症可能较初次置换严重［5］。对于何时行THA最佳，作者倾向于早期，对于髋关节出现疼痛、僵硬经药物等保守治疗疗效不佳或者不确定、功能障碍严重影响患者正常生活时可行THA，不仅可以解除患者临床症状，还可以减轻患者心理痛苦。本组研究的手术指征为：髋关节疼痛经药物等保守治疗效果不佳，功能障碍严重影响患者生活、工作，同时髋关节影像学检查发现关节结构破坏者可行THA。

2 髋臼处理及髋臼假体的安放 AS患者尤其是出现髋关节骨性强直者能否正确造臼、确定髋臼前倾角是THA术中较为关键一步［3］。造臼的关键是正确辨认真臼的位置，因发生骨性强直患者寻找原髋臼位置存在一定困难，可利用髋臼周围马蹄窝内脂肪不会消失的特征来确定，也可将头臼融合处紧密结合的关节囊彻底清除，其在髋臼侧的结合处为原髋臼位置。笔者认为清理髋臼时应将残余股骨头彻底清除，防止错误地安放髋臼假体。对于没有明显骨盆畸形的AS患者髋臼打磨过程中保持髋臼锉呈外展（45°±10°），前倾（10°±5°）［6］。AS患者的髋关节常伴有多种畸形，如屈曲畸形、内收或内旋、外旋畸形等，术中需要根据畸形程度适当调整髋臼角度，否则会增加髋关节脱位的可能性。因此对于单纯髋关节屈曲畸形者，髋臼前倾角适当增大，股骨假体前倾角适当减少；对合并下肢内收畸形患者术中可切断部分挛缩内收肌肌腱，髋臼假体外展角度应适当减少，这样处理可能会影响髋关节的外展，但可增加髋关节的稳定性［7］；对合并下肢内旋畸形者，髋臼前倾角应适当减少，股骨假体前倾角适当加大。另外，AS患者往往存在脊柱后凸畸形，存在不同程度的骨盆后倾。Tang等［8］研究发现当患者骨盆后旋20°以上时，根据后旋角度适当调整髋臼假体角度，建议合并脊柱严重后凸畸形及髋关节畸形者，先行脊柱矫形手术，防止骨盆过伸，可减少THA术后前脱位发生率。在本研究中患者脊柱未见明显后凸畸形，术中将髋臼前倾角按正常髋臼安放角度外展（45°±10°），前倾（10°±5°），并适当调整股骨假体前倾角，随访过程中均未出现撞击、脱位等并发症。

3 术后髋关节活动度的丢失与异位骨化 本组患者中1例出现髋关节活动度丢失，AS患者尤其是术前髋关节强直者行THA后髋关节活动度随时间延长逐渐减低，大约6%～100%会出现术后再僵直导致髋关节活动度丢失［9］。其可能的因素是：①THA只是对疾病累及的髋关节人为的进行功能修复，并不能阻止疾病本身的进展；手术操作过程中对局部产生刺激出现局部瘢痕化，也会加剧髋周组织纤维化造成髋关节活动度丢失；而且对于病情较长AS患者伴有髋部周围肌肉出现废用性萎缩，不仅影响术后功能恢复而且可能也是造成活动度减少的因素；②AS发病过程早期表现为滑膜炎，关节间隙狭窄，纤维性融合，晚期出现骨性融合，部分患者在早期就接受THA，随着病情进展到晚期可再发关节强直出现髋关节活动度降低。异位骨化是THA后可能发生的并发症之一，Tang等［8］报道AS患者THA后异位骨化的发生率高达20%～70%，严重的异位骨化（BrookerⅢ、Ⅳ级）对髋关节置换术后髋关节功能可能产生严重的影响。异位骨化的发生与以下因素有关：①处于活动期的AS患者，疾病本身就可能会造成异位骨化；②手术操作过程中不可避免造成髋周软组织损伤、打磨髋臼及股骨颈截骨过程中可能残留碎骨［5］。Bhan等［9］指出对术前髋关节发生完全骨化患者更应警惕术后异位骨化的发生，对患者可应用药物使异位骨化发生率降至13%。本研究纳入患者术中轻柔操作，尽量减少对髋周软组织的损伤，髋臼打磨及股骨颈截骨后均彻底用生理盐水彻底冲洗，尽可能清除残留碎屑，术后常规应用塞来昔布2周缓解AS患者疼痛及预防异位骨化形成同时控制术前炎症活动，截止末次随访仅出现3例（3髋，4．29%）髋关节周围出现轻度异位骨化（Ⅰ级2髋，Ⅱ级1髋），未见BrookerⅢ、Ⅳ级异位骨化出现。

4 患者自评满意率与Harris评分优良率之间的差距 对患者满意度调查，采用4级评分法是患者自己对THA后髋关节的客观评价，很少有术者主观性；分级标准带有朦胧性，不可避免存在患者的个人感情色彩。患者髋关节的自评满意率（65．7%）低于患者Harris评分后的髋关节功能优良率（77．1%），考虑其原因可能是患者个人对术后功能期望值增高的影响，同样有可能是AS患者特有的负面精神心理因素影响患者术后髋关节功能的恢复，导致术后髋关节功能恢复不满意［5］。为了缩小两者间的差距，提高术后患者自评满意率，术前应充分预估患者THA后髋关节功能，并与患者充分沟通。

总之，对于AS患者行THA采用非骨水泥型髋关节假体，可快速缓解患者髋关节疼痛、提高关节活动度及恢复髋关节功能，是治疗强直性脊柱炎髋关节病变的有效方法。

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