选择性子宫动脉栓塞联合清宫术治疗剖宫产术后子宫瘢痕妊娠53例

陕西省人民医院妇科（西安710068） 于翠革 黄剑峰 李 玢 董永安 孙 华

剖宫产术后子宫瘢痕妊娠（CSP）是剖宫产术后远期并发症之一，常由于误诊或处理不当，造成大出血或子宫破裂而切除子宫，甚至危及患者的生命［1］。经导管子宫供血动脉栓塞术栓堵子宫动脉，减少清宫术子宫多量出血，降低手术风险，提高手术成功几率，创伤小，保留生育功能，在终止子宫瘢痕妊娠治疗中越来越受到重视。2011年4月至2014年2月我院对53例子宫瘢痕妊娠患者在清宫术前进行介入治疗，取得极好效果，现报道如下。

临床资料

1 一般资料 子宫瘢痕妊娠患者53例，年龄22～42岁，平均31．64岁，皆有至少一次剖宫产手术史，距此次妊娠时间5～204月，23例有1～5次流产史；停经时间33～75d，停经后阴道少许流血16例，多量流血2例，无症状35例。53例患者均经B超明确诊断为子宫瘢痕妊娠，B超下孕囊附着处最薄距子宫瘢痕浆膜层0．3cm；血 β－HCG 188．1～558558．0mIU／ml，平 均（2368．53mIU／ml），临床检查无手术禁忌证。

2 方 法 患者入院予以口服米非司酮75mg，一日一次，共服4d。在数字减影系统监测下，选用碘佛醇造影剂，局麻下选用Selding，s技术行一侧股总动脉插管，引入5FRUC导管分别选择性进入双侧髂内动脉后进行血管造影，了解子宫血管分布、孕囊周围供血血管情况，再选择插管至双侧子宫螺旋动脉分别栓塞，以明胶海绵粒先后栓堵左右子宫动脉，左右髂内动脉造影复查示子宫动脉闭塞，子宫未再显影。予以患侧下肢制动2h，平卧6h，局部加压包扎12h，观察呼吸、脉搏、血压等生命体征。术后24～48h在B超监测下行人工流产术，手术均顺利吸取绒毛。

3 结 果 ①子宫瘢痕妊娠数字减影血管造影的影像学表现：术中行子宫动脉数字减影血管造影可见子宫不同程度增大，子宫动脉分支增多，子宫染色浓密，子宫下段－宫颈区类圆形占位，部分可见血池影，4例可见子宫动脉分支小量出血外渗。栓塞后再造影，子宫供血动脉闭塞。②临床结果：53例患者经介入治疗，成功率96%：B超下清宫术手术顺利，术中出血量少，约5～20ml，1例清宫术后多量出血，即行扩大栓塞术；1例术后18d再次大量出血，行二次介入子宫动脉栓塞，均有效止血。53例患者均完好保留子宫，术后各项指标恢复正常，均经病理证实为宫内妊娠。1例术后4d，B超提示宫内残留，再次B超下行清宫术，吸取残留绒毛。术后随访血清HCG渐恢复正常，B超复查1例发生瘢痕处绒毛残留，术后4d再次B超引导下行清宫术，手术顺利清出绒毛，并送病理证实；余52例B超复查未见异常；月经于术后30～45d恢复正常。③副反应及并发症：副反应为发热（4例）、局部疼痛（46例）、腰酸及消化道反应不明显。1例术后3d出现脑梗转神经内科治疗好转；3例左侧臀部酸痛，左下肢无法负重，持续月余缓解。

讨 论

CSP是指受精卵、滋养叶细胞种植于剖宫产术后子宫瘢痕处，属于一种特殊类型的异位妊娠，目前仍无统一的治疗方案［2－5］。

1 药物治疗 常用的药物为甲氨蝶呤（MTX）及米非司酮。MTX为抗代谢药，能直接杀死绒毛，抑制滋养细胞分裂增殖，绒毛组织坏死、脱落、吸收。其用药途径可为全身用药和局部用药。用药后监测血β－HCG，血β－HCG恢复近正常水平后行清宫术，可有效减少术中出血，同时采用B超监测，而避免多次刮宫及预防子宫穿孔。若B超发现孕囊与膀胱之间的子宫肌层菲薄，或已凸向膀胱，评估出现子宫穿孔或大出血的风险极高，则禁忌刮宫［6－7］。

2 手术治疗 CSP患者病灶较大，向宫腔外凸出或接近浆膜层，可考虑手术治疗。手术方式有经腹、经阴道、经腹腔镜及宫腔镜切除瘢痕妊娠病变等方式。旧的瘢痕切除后可消除瘢痕部位腔隙，减少复发。手术治疗切口较大，住院和恢复时间长，若瘢痕周围粘连紧密将增加手术难度。

3 血管介入治疗 采用栓塞介入术使动脉内血液瘀滞，形成血栓，子宫与胚胎获血不足，因缺血而坏死，加快胚胎自然脱落。介入治疗术后由于栓塞导致子宫缺血而较为疼痛，但是其治疗创伤相较于其他手术较小，并发症少，是CSP治疗的最佳手段。同时因盆腔器官的特殊性，双侧子宫动脉栓塞后宫体可通过侧枝循环的建立获得足够的供血而不会引起缺血性坏死；另外，明胶海绵为短效栓塞剂，可于介入术后2～3周吸收，血管复通，子宫恢复正常血供。本组选择性子宫供血动脉栓塞术联合清宫术治疗子宫瘢痕妊娠53例患者，术后24～48h行B超监测下清宫术，手术顺利，所有患者均于30～45d恢复正常月经，取得良好的临床疗效。选择性子宫供血动脉栓塞治疗CSP的禁忌证：①有凝血功能障碍的患者；②有严重肝肾功能不全的患者；③碘过敏试验阳性的患者；④生命体征不稳定的患者。介入治疗中应注意的事项：①注意造影剂的准确注射，栓塞剂的正确使用，并密切观察患者的生命体征；②插管时避免血管损伤，术后也要注意后续的治疗。

综上所述，选择性子宫供血动脉栓塞术治疗剖宫产术后子宫瘢痕部位妊娠（CSP）效果显著，有效终止妊娠，微创，提高了治疗安全性，保留了生育功能，是CSP有效的治疗方法。

［1］ 孙 静．剖宫产术子宫瘢痕妊娠的诊断与治疗［J］．中国综合临床，2010，26（12）：1330－1331．

［2］ 胡文东．剖宫产术后子宫瘢痕妊娠10例诊治分析［J］．北华大学学报：自然科学版，2010，12（6）：56－57．

［3］ Jurkovic D，Hikllaby K，Woelfer B，et al．First－trimester diagnosis and management of pregnancies implanted into the lower uterine segment Cesarean section scar［J］．Utrasound Obstet Gynecol，2003，21（3）：220－227．

［4］ 陶艳玲，滕 利．子宫切口瘢痕妊娠诊断及治疗的临床分析［J］．中国妇幼保健，2012，14（35）：78－79．

［5］ 程贤铭．经血管内介入治疗在终止剖宫产术后子宫瘢痕妊娠部位初期妊娠的应用探讨［J］．中国地方病防治杂志，2014，6（29）：243．

［6］ Seow KM，Huang LW，Lin YH，et al．Cesarean scar pregnancy：issues in management［J］．Ultrasound Obstet Gynecol，2004，23（3）：247－253．

［7］ 邵江华，马建婷，杨秀儿．剖宫产瘢痕妊娠诊治方法探讨［J］．中华医学杂志，2010，90（37）：2616－2619．