曾倩从肝脾论治Rh母儿血型不合经验

赵正滢，曾 倩（指导），蒲丽萍

（1.成都中医药大学2012级硕士研究生，四川 成都610075；2.成都中医药大学附属医院妇科，四川 成都610072）

Rh母儿血型不合（rhesus maternal-fetal blood groupincompatibility）是孕妇与胎儿之间因Rh血型不合而产生的同族血型免疫性疾病，Rh血型有6种抗原，即C和c、D和d、E和e。由于D抗原最早被发现，抗原性最强，故临床上凡是D抗原阳性者称为Rh阳性，无D抗原者称为Rh阴性。发生Rh母儿血型不合时，孕妇为Rh阴性、胎儿为Rh阳性，胎儿红细胞中的Rh阳性抗原经胎盘进入母血循环，刺激母体产生抗Rh抗体，此抗体通过胎盘的血液循环进入胎儿体内与胎儿红细胞表面抗原位点相结合，导致胎儿红细胞破坏而产生溶血［1］，引起流产、早产、死胎、新生儿溶血病，严重者可发生核黄疸，造成胎儿智力发育障碍甚至死亡。我国Rh母儿血型不合发病率为0.3%～0.6%［2］。杨玲竹等［3］报道6951例产妇中Rh母儿血型不合19例，发生率为0.27%。史惠蓉等［4］收治24例Rh阴性孕妇，发生死胎1例，分娩的23例新生儿全部发生溶血。曾倩教授在治疗Rh母儿血型不合方面积累了较丰富的经验，现介绍如下。

1 病因病机

本病属中医“胎黄”、“堕胎”、“小产”及“滑胎”范畴。本病的发生多由于孕妇素体禀赋不足，饮食劳倦内伤，湿热之邪乘虚而入，致使所受湿热、热毒之邪郁阻气血，胞胎失养，邪毒内盛而成，正如《幼科铁镜·辨胎黄》云：“胎黄由娠母感受湿热，传于胞胎，故儿生下，面目通身皆如金黄色，状热便秘溺赤是也。”

2 治疗方法

中医多从湿热论治，以茵陈蒿汤加减治疗为主。沈寅琛等［5］用茵陈蒿汤加减分别治疗孕前、孕6周内及孕6周以上抗体效价高的患者，总有效率分别为92.86%、88.24%、20.00%。姚水平等［6］报道ABO血型不合孕妇血型抗体效价超过1∶64者，治疗组56例给予茵陈蒿汤加味及西药治疗，对照组30例未治疗。结果治疗组无死亡及病理性黄疸发生，对照组分娩死婴2例，新生儿严重黄疸4例（死亡1例）。曾师认为在用清热利湿之药的同时，应加养脾健脾之品。一是肝脾关系密切，脾得肝之疏泄则升降协调，运化功能健旺。肝藏之血又赖脾之化生，脾气健运则气血生化有源，生血统血机能旺盛则肝有所藏，肝血充足方能调节血液。此外，肝血充足则疏泄正常，气机调畅，气血运行无阻。“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”二是脾脏在妊娠中起着重要作用，脾为后天之本，气血生化之源，土乘坤静之德，能化生万物，为万物扎根之基。妇人妊娠，胎在腹中，犹万物始萌于土。妊娠以后胎元全赖母之气血以滋养，而气血又靠脾胃运化之水谷精微所化生，故养胎全在脾胃，《胎产指南》指出；“凡孕妇脾胃旺而血气充，则胎安而正，产子精神而寿。”《万氏妇人科·胎前章》指出：“养胎全在脾胃，譬之钟悬于梁，梁软则钟下坠，梁断则钟下堕。”因此，养胎首当养脾健脾［7］。三是清利湿热苦寒之品易伤及脾胃中阳，故应配合养脾健脾之品。

曾师用茵陈蒿汤合异功散加味治疗。茵陈蒿汤出自《伤寒论》，方中茵陈苦、辛、微寒，入脾、胃、肝、胆经，寒能清热，苦能燥湿，既能发汗使湿热从汗而出，又能利水使湿热从小便而去，为清热利湿退黄，疏肝利胆要药，且妊娠期可选用。栀子苦寒泻火、通利小便，与茵陈合用能使肝胆湿热从小便出。大黄苦寒泄热，荡涤胃肠，有泻下通便、导湿热外出之功，用小剂量熟大黄取其凉血活血之意，且不动胎气。异功散出自《小儿药证直诀》，由人参、茯苓、白术、陈皮、甘草组成，易人参为南沙参，取其益气养阴之功，全方理气健脾，补后天以滋养先天，使气血生化有源以养胎体。

3 病案举例

患者，女，35岁。血型为A型，Rh阴性。其丈夫血型为A型，Rh阳性。2002年育一子，血型为A型，Rh阳性。2013年7月25日因“孕20+5周，发现抗-D效价升高3天”就诊。晨起口干，怕冷，纳眠欠佳，二便调，夜尿1次，易疲倦，手心热，皮肤黏膜无黄染，情绪可，压力不大，舌红苔薄白，脉弦滑。平素月经规律，14岁月经初潮，5天/26～28天，量色质正常，经行腹痛伴腰酸可忍，末次月经2013年3月3日。孕6产1，1998年药流1次，1999年药流1次，2002年孕37+3周顺产，2006年人流1次，2013年2月孕30天生化妊娠1次。2013年7月22日检查抗-D效价为1∶64。用中药茵陈蒿汤合异功散加味。药用茵陈10g，熟大黄5g，栀子10g，南沙参30g，茯苓10g，生白术15g，炙甘草6g，陈皮10g，虎杖10g，丹参10g，枸杞子10g，百合20g。6剂，水煎服，2日1剂，日3次。二诊（2013年8月9日），孕22+6周，2013年8月7日复查抗-D效价降为1∶32。晨起有痰，无口干，无咳嗽，无怕冷怕热，手心热有汗，纳眠可，大便日两次，稍不成形，夜尿2次，皮肤黏膜无黄染，舌红苔薄黄，脉弦滑。前方加山药20g、白芍15g，易生白术为炒白术，剂量增加至20g以增强健脾止泻之力。14剂，2日1剂，水煎服，日3次。三诊（2013年9月6日），孕26+6周，反复咳嗽，咳痰，痰多色白，咽痒，鼻塞，稍有胸闷，气促，手心热有汗，舌红苔薄黄，脉弦滑。予茵陈蒿汤合异功散加丹参10g、赤芍10g、糯稻根30g。8剂，2日1剂，水煎服，日3次。四诊（2013年10月2日），孕30+4周，无不适，胎动可，不规律。偶有咳嗽咳痰，手心热，舌红苔薄白，脉滑略数。2013年9月20日抗体筛查（IAT）阳性，效价Cab Titer：64。2013年9月30日外院B超示胎位LSA，双顶径6.6cm，头围23.0cm，腹围21.7cm，股骨长4.9cm，胎盘附着于子宫后壁、厚2.4cm，成熟度0级，羊水6.1cm，胎儿心率158次/min，心率齐。予茵陈蒿汤合异功散加虎杖10g、丹参10g、白芍15g、赤芍10g。8剂，2日1剂，水煎服，日3次。加服维生素C、维生素E，并配合低流量吸氧0.5h，隔日1次。2013年10月15日孕32+3周顺产一男婴，早产儿，重1950g，胎盘无水肿。新生儿血型为A型，Rh阳性。产后于暖箱中治疗10天，轻度黄疸于产后第3日消退。产后1个月随访，新生儿一般情况可，心肺功能正常，无肝脾肿大，无病理性黄疸，体重增至2500g。

［1］王懿贤.妊娠期同种免疫.见：临床妇产科学［M］.天津：天津科学技术出版社，1994：240-247.

［2］康灵响.母儿血型不合连续5次死胎1例报告［J］.河北医学院学报，1987，8（6）：371-375.

［3］杨玲竹，邵宝亭，史惠蓉，等.Rh母儿血型不合19例临床分析［J］.河南医科大学学报，1999，34（3）：101-102.

［4］史惠蓉，李青，邵宝亭，等.Rh母儿血型不合综合治疗方法的研究［J］.河南医学研究，2001，10（1）：29-31.

［5］沈寅琛，陆洪波.茵陈汤加减防治ABO血型不合所致早期自然流产［J］.辽宁中医杂志，2007，34（3）：314.

［6］姚水平，王延存，赵瑞芳，等.中西医结合治疗母儿ABO血型不合临床研究［J］.中国优生与遗传杂志，2006，14（8）：57-57.

［7］曾倩，姜峰，彭卫东，等.由“天人相应”论妊娠中五脏的作用［J］.中国中医药信息杂志，2007，14（1）：88-89.