医生治疗高血压应注意筛查血糖

文 那开宪

首都医科大学附属北京朝阳医院

近年来，笔者在社区医院查房、指导基层医务人员工作时发现，不少医务人员仅重视对高血压的治疗，而对高血压所伴随的高血糖的筛查则未给予足够的重视，认为空腹血糖检测不高，就不是糖尿病。这种认识是不正确的。

为了改变医务人员的这一错误认识，笔者对病房内的未发现糖尿病的心脑血管疾病患者共计42 人进行了一次筛查，对他们进行葡萄糖耐量试验。出乎意料的是多达2/3 的患者糖耐量异常，并查出4 名患者患有糖尿病，而这4 名患者空腹血糖均正常，这一结果改变了大家一直以来的错误认识。

笔者认为，高血压是一种“心血管综合征”，应根据患者心血管总体风险决定治疗措施，并应对多种心血管危险因素进行综合干预，其中最为重要的即为血糖和血脂。

高血压的管理要定期检查血糖、血脂水平。对于未查过血糖的一大批糖耐量异常人群来说，仅检测空腹血糖，就会使他们成为“漏网之鱼”而得以“蒙混过关”，而这些患者将以每年1%～5%的比例发展成糖尿病。大多数基层医院多采用空腹血糖测定来发现新的糖尿病和随访确诊糖尿病患者的血糖管理情况，而这种作法在糖尿病的防治方面是很大的缺陷。

糖尿病高血压对靶器官的损害程度远高于单纯原发性高血压或糖尿病。2 型糖尿病患者普遍存在胰岛素抵抗，其导致的高胰岛素血症不仅可以造成肾小管对钠的重吸收，引起钠的潴留，而且还可以刺激交感神经的兴奋，使血管收缩、外周阻力增加，进而使血压升高。此外，高血压也会加重糖尿病引起的损害，包括其对小血管和肾脏的影响，形成恶性循环。除血压升高之外，血压变异性增大也是导致高血压患者心血管事件增加的重要原因，而糖尿病可加重高血压患者的血压变异性。

近年来，高血压与糖尿病的密切关联被进一步证实。研究发现，许多高血压患者在发病一定年限之后常常出现糖代谢异常，并发糖尿病的也不少，高血压患者从某种意义上讲就是“准糖尿病病人”。4 成高血压患者10 年后会患上糖尿病，而糖尿病患者发生高血压的几率比非糖尿病患者高出1.5 ～2 倍，高血压死亡者中10%患有糖尿病，糖尿病患者中44%的死亡与高血压有关，35%～75%糖尿病患者的并发症与高血压有关。因此，高血压人群伴有其他危险因素（肥胖、糖尿病家族史、年龄>40 岁者）时，应进行空腹血糖或餐后血糖检测。

研究发现，不仅高血压患者要重视对高血糖的筛查，冠心病患者也同样要重视对高血糖的筛查。糖尿病与心血管疾病发生的关系十分密切。糖尿病患者发生心血管病的危险约为非糖尿病患者的5 倍，在所有冠心病患者中71%的患者有血糖调节异常。血糖调节异常越严重心血管病患者的生存率就越低。如能规范心血管疾病合并糖尿病患者的诊疗过程，可使这类患者在两类疾病的控制方面均获益。

在国际上最具有划时代意义的欧洲心脏病调查中，共有25 个国家的110 家中心参加，共有4961 例冠心病患者接受调查。其中，2107 例因急性冠脉综合征接受调查，2854 例病情稳定。结果显示：多达2/3 的冠心病患者合并高血糖，包括糖调节受损或糖尿病。如果仅测空腹血糖，会漏诊2/3 的高血糖人群。

欧洲心脏调查得出结论：①多达2/3 的冠心病患者合并糖尿病前期及（或）糖尿病；②如仅检测空腹血糖，约2/3的高血糖人群会被漏诊；③即使调整空腹血糖的诊断切点仍需做葡萄糖耐量试验（如将空腹血糖诊断切点从6.1mmol/L 下调至5.6mmol/L，如以6.1mmol/L 作为诊断切点，高血糖漏诊率为64%，以5.6mmol/L 作为切点仍会有48%漏诊）。

有人认为，急性冠脉综合征患者检测出高血糖与应激有关，但2002 年GAMI研究证明，急性心梗患者约2/3 确实存在糖代谢异常，在出院时、出院3 个月及12个月作葡萄糖耐量试验，高血糖分别占总人数的67%、66%和65%，即仍存在2/3规律，说明急性心梗合并高血糖者，近2/3 是慢性高血糖，而不是一过性应激反应。

我国心脏病调查也证明冠心病合并高血糖者，也符合2/3 定律。老年2 型糖尿病首先出现餐后高血糖，仅测空腹血糖会漏诊大多数老年糖尿病，中国人群的饮食习惯中，一日三餐多以碳水化合物为主，而这种饮食习惯较易影响餐后血糖，因此中国人的糖代谢异常多表现为餐后高血糖。

在糖尿病初期，HbA1c水平较低患者主要表现为餐后血糖升高，随着病程的延长HbA1c水平的升高，空腹血糖逐渐升高，最后变成持续性高血糖，即夜间空腹血糖也升高。因此，对于糖尿病前期的筛查应特别重视对餐后高血糖的筛查。空腹血糖与餐后2 小时血糖都与心血管总死亡率有关，而后者的相关性更强，而且是大血管疾病的独立危险因素。

因此，必须测定餐后血糖才能真正了解病情。又由于中国的糖尿病患者饮食中碳水化合物所占比例较之西方人更高，因此我国的糖尿病患者中，餐后血糖的测定意义也就更大了。