经腹膜外腹腔镜前列腺癌根治术的临床体会(附37例报告)

白 禹,周忠兴,刘伟民,蒋晓东,李寿春

(江苏省常州市第二人民医院 泌尿外科,江苏 常州,213002)

前列腺癌是严重威胁中国男性健康的疾病之一，近年来随着国民健康意识的提高及临床检验手段的丰富，前列腺癌的检出率呈逐年升高的趋势，尤其临床T1期、T2期患者的检出率显著增加。本研究对本院2011年1月—2014年2月收治的37例前列腺癌患者采用经腹膜外途径腹腔镜前列腺癌根治术治疗，取得了满意的效果，现报告如下。

1 资料与方法

本组前列腺癌患者37例，年龄61～75岁，平均67.5岁；病史2周～6年，PSA 4.5～20 ng/mL,术前均行前列腺穿刺活检证实为前列腺腺癌,Gleason评分均<7; 临床分期T1期18例，T2期16例,T3期3例。T3期患者术前接受新辅助治疗3个月。所有患者均行放射性核素骨扫描排除骨转移，行盆腔MRI对前列腺癌进行分期诊断。

术前常规检查患者心、肺、肝、肾功能，对相关疾病进行相应处理。术前3 d开始口服抗生素并进流食，术前1 d禁食水并清洁灌肠。手术采用全麻，患者取仰卧位，腰下垫圆枕，两腿分开30°,头低脚高位。先于患侧脐下做3 cm纵向切口，依次切开各层组织到腹膜外间隙，手指推开腹膜，用自制气囊注气500 mL扩张腹膜外间隙。置入Storz 30°腹腔镜，外接CO2气腹机，气压为12 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。在目镜的引导下，分别在脐与双侧髂前上棘连线中内、中外1/3处置入4个Trocar。超声刀分离膀胱前壁及两侧，剪刀剪开盆筋膜，解剖出前列腺悬韧带，用2-0薇桥线缝合结扎阴茎背血管复合体，沿盆筋膜分离至前列腺尖部，向上分离至膀胱颈部，插入F 18导尿管，牵拉导尿管辨别前列腺移行部并用剪刀剪开，观察双侧输尿管开口喷尿。拉出导尿管并向前上牵拉，沿前列腺后壁向远端分离，完整解剖出双侧精囊及输精管，离断输精管。切开Denonviller筋膜，沿直肠前间隙分离至前列腺尖部，对于要求保留性功能的患者注意不要损伤神经血管束(NVB)。剪开前列腺尖部，完整切除前列腺并置于标本袋中。用2-0薇桥线缩小膀胱颈口，以导尿管为标志，连续吻合膀胱和尿道。耻骨后留置引流管1根，导尿管气囊注水30 mL,前列腺标本自脐下小切口取出。

2 结 果

所有患者手术均顺利完成，无1例中转开放手术。手术时间60～310 min,平均118.6 min; 术中流血量100～400 mL,平均240 mL。2例患者手术切缘均为阳性。所有患者均于术后2周拔除导尿管,7例出现轻度尿失禁，经过提肛训练等辅助治疗后明显好转。无腹腔并发症发生。随访1～24月，无患者出现真性尿失禁或尿道狭窄，未见肿瘤复发，保留NVB的患者于术后6月恢复性生活，复查PSA 0～0.08 ng/mL。

3 讨 论

前列腺癌是欧美男性中发病率最高的恶性肿瘤，亚洲前列腺癌发病率远低于欧美国家，但是随着人口老龄化和饮食结构的改变，中国前列腺癌的发病率和死亡率已呈明显上升趋势[1]。早期前列腺癌的临床症状多呈隐匿性，接受直肠指检或行血PSA检查时才被发现。因此，要重视在老年患者中开展PSA的筛查及直肠指检。对于符合指征的患者，要积极进行前列腺穿刺活检，尽可能做到早期诊断和早期治疗[2]。

3.1 患者的选择

预期寿命>10年; PSA<20 ng/mL; Gleason评分<7; pTlb-pT2期肿瘤。近年来对T3期肿瘤先进行内分泌治疗，再行根治术尚存争议。Klutz等[3]认为术前内分泌治疗可使患者临床分期下降，使部分T3a患者得到手术根治的机会，并使切缘阳性率下降50%,而Walsh等则完全持相反的观点。本组有3例T3期患者,MRI提示肿瘤侵犯精囊，经过新辅助化疗后，复查MRI发现精囊浸润消失，并且前列腺体积明显缩小。作者对这3例患者实施eLRP,术中发现前列腺边界较未经内分泌治疗的患者模糊，分离有一定的困难，特别是对前列腺尖部的解剖需谨慎使用电凝，避免损伤直肠及尿道外括约肌的支配神经。3例患者获得满意的随访结果。

3.2 腹腔镜手术方式的选择

LRP需要术者有开放手术基础，经过腹腔镜技术训练，并有清晰的解剖层次概念。无论是经腹腔还是经腹膜外途径，均可进行顺行或逆行切除。经腹膜外腹腔镜前列腺癌根治术时，由于操作空间小，光镜及操作器械均是由脐部向下朝向耻骨联合，故逆行切除较为困难，而采用顺行式与光线方向一致，更有利于操作。本组均采用顺行切除前列腺。该术式容易掌握，并且由于较早的处理阴茎背血管复合体，出血量明显减少，患者的住院时间及术后的并发症均比经腹腔途径要少[4]。

3.3 手术的关键点

3.3.1 寻找前列腺与膀胱颈的分界：术中可以借助牵拉导尿管来分辨膀胱颈，用超声刀离断膀胱颈，注意保护膀胱颈肌环，这对于改善患者术后的控尿很有帮助。合并前列腺增生者，打开膀胱前壁后往往发现前列腺中叶明显突入膀胱，此时需仔细辨认双侧输尿管开口，必要时行双侧输尿管插管以避免输尿管损伤。

3.3.2 神经血管束的保留：前列腺癌根治术时以下几点可能引起神经血管束损伤: ① 在切断膜部尿道时，神经血管束同时被切断; ② 分离结扎切断前列腺血管蒂时过于靠近前列腺基底部，以致神经血管束被切断; ③ 游离靠近神经血管束处精囊尖部时损伤神经血管束。因此作者认为: ① 分离精囊时，应尽可能在精囊表面钝性游离，以避免损伤靠近精囊尖端的盆神经丛; ② 使用头端较尖的直角钳有利于在肛提肌筋膜和前列腺包膜间分离神经血管束; ③ 尽量避免使用电凝、超声刀等设备，以免引起神经血管束的热损伤。

3.3.3 前列腺尖部的处理：在离断尿道时，应尽量多的保留尿道长度，一是利于吻合，二是术后控尿效果好。作者习惯在结扎好的阴茎背血管复合体后用剪刀锐性剪开后尿道，这样可减少术后尿道狭窄的发生率，如果术中对于切缘存在疑问，可行快速冷冻切片。

3.3.4 膀胱颈口成型：膀胱颈过于宽大时，作者通常先行膀胱颈口成型，这样不但可以明显减少尿失禁的发生率，还可减小膀胱与尿道的吻合张力[5]。作者习惯后唇成型，连续缝合，注意避免损伤输尿管口。

3.3.5 膀胱与尿道的吻合：膀胱与尿道的吻合是手术中较具挑战性的技术，难度较大。吻合口的大小、缝合方式等因素直接影响术后尿失禁及尿道狭窄等并发症的发生。一般采用间断或连续的缝合技术进行，连续吻合法使用较多[6]。目前作者采用单针连续缝合法，避免在狭小的盆底，缝线的相互干扰，明显缩短了吻合时间。作者认为: ① 吻合过程中针持的角度极为重要，吻合时应随时调整持针方向，以适合缝合角度; ② 吻合过程中可以利用导尿管的进出辨别尿道的前后壁; ③ 每缝合完一针后，轻拉缝线避免由于吻合张力导致缝合线松脱; ④ 膀胱尿道吻合处后壁是术后尿漏发生最常见部位[7]，作者在3点至7点处每点均做全层连续缝合，以保证后壁缝合的严密。

[1]Peyromaure M,Debre B,Mao K,et al.Management of prostate cancer in China: a multicenter report of 6 institutions[J].J Urol,2005,174(5): 1794.

[2]吴阶平.吴阶平泌尿外科学[M].济南: 山东科学技术出版社,2004: 1076.

[3]Klutz L H,Goldenberg S L,Jewett M A,et al.Long-term follow up of a randomized trial of 0 versus 3 months of neoadjuvant androgenablation before radical prostatectomy[J].J Urol,2003,170(3): 791

[4]Rozet F,Arroyo C,Cathelineau X,et al.Extraperitoneal standard laparoscopic radical prostatectomy[J].J Endourol,2004,18(7): 605.

[5]狄金明,高新,蔡育彬,等.腹腔镜前列腺癌根治术中耻骨后背血管复合体的处理[J].中国微创外科杂志,2008,8(4): 295.

[6]高轶,徐丹枫,任吉忠,等.腹腔镜前列腺癌根治术不同中不同吻合方法对手术的影响分析[J].临床泌尿外科杂志,2010,12(25): 909.

[7]Ball A J,Bordeau K P,Davis J W,et al.Modified running urethrovesical anastomosis after robotic assisted laparoscopic radical prostatectomy: use of solitaryLapra-Ty to secure posterior approximation[J].Urology,2005,66: 16.