72例老年性乳腺癌手术治疗分析

童树红

(湖北省武汉市第十一医院 乳腺科,湖北 武汉,430015)

手术通常为乳腺癌患者首选治疗方式，外科手术对于肿瘤诊断、分期、防止复发、延长生存期和治愈疾病起决定性作用，但手术风险也随年龄增大而增大。老年性乳腺癌手术施治得当，既能取得满意的根治效果，又能保持患者较好的生活质量。本文分析2004—2011年本科72例老年性乳腺癌手术治疗效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组病例72例，年龄60～82岁，其中60～69岁51例，70～79岁15例，80岁以上6例。术后病检浸润性导管癌I～II级53例，浸润性导管癌Ⅲ级7例，粘液性乳腺癌4例，其中II～Ⅲ级浸润性导管癌伴化生癌5例。主要临床表现：乳房无痛性包块，往往包块较大，本组46例临床检查肿瘤≥2 cm，伴有”桔皮征”或“酒窝征”或者乳头凹陷，牵扯。确诊方式：手术前穿刺细胞学检查26例，单纯包块切除活检34例，术中快速冰冻切片13例。

1.2 手术方法

在局麻下行单纯包块及区段腺体切除术21例，行单纯乳房切除术5例；在全麻下行单纯乳房切除+前哨淋巴结切除术7例，行乳癌改良根治术25例，行单纯包块切除+术中快速冰冻切片病检+乳癌改良根治术13例。

2 结 果

本组病例术前行新辅助化疗，肿瘤明显缩小，再行乳癌改良根治术19例。本组病例均行手术治疗，术后伤口愈合好。术后行化疗及放疗7例，术后4～6周期化疗47例，术后内分泌治疗52例，术后内分泌治疗无效，服用中成药抗肿瘤治疗10例。术后追踪转移率2年内1例，2～5年3例，5年以上2例；追踪死亡率5年内4例，均因其他疾病死亡，失追踪6例。

3 讨 论

老年性乳腺癌确诊时肿瘤恶性度通常较低，而手术是治疗肿瘤的最佳选择，对相对健康、能耐受手术的患者，手术能显著延长生存期及提高生活质量。老年性乳腺癌手术并发症与年轻患者比较无显著差异，转移率、复发率低[1]，且术后1年内老年患者与年轻患者生活质量比较也无明显差异(心理因素)。因此，对老年性乳腺癌在条件允许、无绝对禁忌证情况下，原则首先选择手术治疗，术后综合化疗、放疗或内分泌治疗，能保持患者良好的生活质量，延长患者生命。

3.1 充分做好术前评估

老年患者的身体状态，如机能衰竭、行动迟缓、并发症较多等因素，导致治疗方式的选择个体化明显，临床担心老年患者不能耐受麻醉、手术和化疗，常采用非标准且相对保守的治疗，这种认识上的错误使老年患者得不到最佳的治疗效果。年龄过大并不是禁忌证，相对于年龄，心肺功能和相关并发症等因素对患者能否接受手术治疗更加重要。因此要对老年患者进行全方位评估手术的风险[2],才能使患者从手术治疗中最大程度的获益。

3.2 生理功能评估

老年人随着年龄增长和身体机能的减退，常伴随老年人重要的脏器、器官疾病，最常见高血压病、糖尿病、心脑血管及血管病，术前评估心肺功能及心脑血管功能，检测肝肾功能，在允许范围内选择手术治疗，宜选择对心、脑、肝、肾生理及循环系统干扰小的手术方式。另外，对老年人营养状态评估也非常重要。手术是一种侵袭性、破坏性的干预方式，对身体机能、免疫力都不如年轻的老年患者，增加了感染、术后伤口愈合不良的风险。加之癌症治疗常给老年人带来营养方面不良的反应，老年人受社会因素饮食禁忌较明显。不少相关研究[3]表明，术前的营养状态是术后生存期并发症发病率的一个有效的预测因子。因此改善治疗不良反应，维持老年人充足的营养供给，对减少术后并发症，保障生活质量是有必要的。

3.3 肿瘤分期

老年人乳腺肿瘤的侵袭性较低，肿瘤生长缓慢[4]。本组病例ER阳性率49例，HER2/neu 表达下降，区域淋巴结转移较晚，术后病检淋巴有结转移11例。老年人乳腺癌的生物学特性恶性程度较年轻人低，从TNM分期看，老年人的乳腺癌属于局部晚期多[5]。肿瘤的分期是术后生存率和并发症最重要的预测因子，可以帮助明确病情以及确定治疗方案，明确诊断和肿瘤分期，对于任何年龄阶段的患者都是必要的，是决定患者是否从手术中获益的重要因素。

3.4 新辅助化疗

新辅助化疗具有消灭微转移肿瘤、降低肿瘤分期、减少围术期应激反应等优势，但有相关的研究[6]发现：接受新辅助化疗后的老年人,ER阳性辅助化疗的毒性反应会显得更明显，只有ER阴性的患者可以从化疗中获益。本组病例新辅助化疗19例，化疗后肿瘤明显缩小，术后未发生明显并发症，仅有3例术后皮下积液，2例术后伤口皮瓣局部缺血坏死。对于体质较差的老年人，化疗本身就是一种打击，因此老年人乳腺癌对新辅助化疗的应用需谨慎。

3.5 手术治疗

老年患者体质、健康状况差异较差，老年性乳腺癌需设计个体化的治疗方案，手术治疗对于TNM分期0、Ⅰ、Ⅱ期及局部Ⅲ期且无手术禁忌证的患者，主要采用的是乳腺癌改良根治术[7]。由于老年人的身体特征，术后与手术相关的并发症较多，如上肢水肿，肩部疼痛、患侧上肢活动功能受限，会给老年生活自理带来不便。因此选择创伤最小的术式，又能达到根除肿瘤的效果，对老年人尤为重要[8]。本组对72岁以上的早期乳腺癌、ER/PR阳性病例，仅行单纯肿块切除+内分泌治疗，术后2年追踪无复发；局部晚期乳腺癌7例，行术前新辅助化疗后肿瘤明显缩小，为手术创造了条件。局部扩大切除，或全乳切除，受体阳性患者需进行内分泌治疗，视病情做前哨淋巴结活检；对于肿瘤较大，临床检查腋下淋巴结有转移及EP/PR阴性者，必须清扫腋淋巴结[9]。

3.6 术后综合治疗

加强术后营养支持治疗，积极防治皮下积液及伤口皮瓣缺血坏死，使患者伤口尽早达到甲级愈合，以利于早期进行后期综合治疗，即化疗、放疗或内分泌治疗，以巩固手术疗效。

总之，手术切除肿瘤是治疗老年性乳腺癌的一种有效治疗方式，然而手术的选择关键在于寻找个体化最佳方案，才能有效地达到手术治疗的目的，提高生存质量，延长老年患者生命。

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