手术治疗高血压脑出血31例

刘佳骐,徐 勇,林爱明,刘进来

(江苏省扬中市人民医院 脑外科,江苏 扬中,212200)

高血压脑出血(HICH)是高血压病最严重的并发症，大量(大于50 mL)基底节区脑出血导致患者病情危重，预后差，有极高的致残率和病死率，是治疗的重点和难点[1]。有作者[2]建议将脑出血分为两类：原发性脑出血，即高血压脑出血和脑淀粉样血管变性脑出血；继发性脑出血，即动脉瘤、AVM、烟雾病、肿瘤、凝血功能障碍等引发的脑出血。这种分类方法，将脑出血从病因上加以区分，比较科学，且对不同原因导致的脑出血的治疗方法选择上也有指导意义。高血压脑出血传统的治疗观念是采取内科疗法，但疗效不满意，高血压脑出血到底采用哪种治疗方法是有争议的[3]。近年来，随着科学的发展、神经外科手术方法的进步，外科治疗脑出血的优势已得到证实[4],有手术指征的高血压脑出血，尽可能手术治疗。不过在原发性脑出血手术时机的选择上，许多学者就是否积极实施超早期手术这一争论已久的问题，仍然没有达成共识，学界也还没有制定一个统一的标准。作者近些年对该问题进行了认真的临床观察和研究，现报告如下。

1 资料与方法

选取本科2008年1月—2013年12月收治原发性(高血压)脑出血手术患者31例，其中男17例，女14例，年龄45～78岁，平均年龄61.6岁；其中27例有高血压病史6～40年，并通过CT(病情允许情况下CTA检查)等排除动脉瘤、脑动静脉畸形等继发性出血原因；合并糖尿病5例，慢阻肺3例，消化道肿瘤术后1例。入院时GCS评分13～14分7例，9～12分12例，6～8分10例，4分2例。一侧肢体瘫痪21例，运动性失语9例，一侧瞳孔散大7例，去大脑强直1例。发病时间在1～4 h者22例,4～7 h者6例，超过7 h者3例。术前均行CT检查，内囊壳核出血15例，丘脑出血并破入脑室系统8例，小脑出血5例，脑室系统出血3例。出血量30～40 mL者10例，40～50 mL者14例，大于50 mL者7例。

27例患者血肿较大，占位效应明显，均采用骨瓣开颅清除血肿手术治疗；另有4例因丘脑出血破入脑室系统，或原发性脑室内出血、脑室系统铸型，单纯行双侧侧脑室穿刺外引流术，并经双侧引流管向脑室内注入尿激酶，溶解清除血肿，具体方法是：手术后6～48 h，每次经双侧引流管分别注入生理盐水5 mL+尿激酶1～2万单位，夹管40～60 min放开引流，1次/6 h；手术48 h后，根据CT复查情况，每隔8～12 h注入1次，一般5～7 d脑室内积血基本得以引流清除，即可拔除引流管，以降低颅内感染概率，继以腰椎穿刺置管持续引流数日，待引流液明显变清为止。

2 结 果

术后生存28例，3例死亡(死亡患者合并有慢阻肺、糖尿病等基础病，最终死于严重的肺感染、多器官系统功能障碍等)。21例治疗效果较满意，其中12例恢复较好(GOS评分良好)，生活自理，甚至能够胜任一般性工作，没有出现严重的后遗症；9例遗留肢体活动不灵等不同程度神经功能障碍；7例重残(植物生存、严重的瘫痪、失语、其他神经功能障碍等)。另术后再出血有2例(其中发病时间在1～4 h、超过7 h手术者各1例)。通过随访，恢复良好率为38.7%，再出血率为6.45%。

3 讨 论

国内赵性泉等[5]及孟祥武等[6]研究指出，脑出血后脑组织的损害程度随时间变化逐渐加重。许多专家学者[7]认为，高血压脑出血超早期手术可以明显提高其治愈率。资料[8]显示，当患者符合手术条件时，应该对其实施早期手术或超早期手术，减轻血肿对脑组织的压迫，缓解和预防脑出血后发生的一系列恶性病变，提高患者生存质量。有研究[9]表明，脑出血后血肿周围脑组织的继发性损伤程度与时间呈线性趋势，脑出血后6 h可能是治疗出血性脑损伤的关键时期。Kaneko等报道，超早期手术不论从死亡率及预后恢复方面，均优于以往报道，提倡尽早手术、尽快打破恶性循环、减少死亡率、提高患者生活质量。目前国内外多数学者普遍认为原发性(高血压)脑出血需要手术者，尽量在发病后6～7 h内行超早期手术，原因如下: ① 实验证明62%的脑出血患者出血后2 h不再继续出血(血压需要控制良好); ② 脑出血血肿形成后，使血肿周围脑组织急性受压、移位或崩解，并造成血液循环障碍和细胞代谢障碍，血肿周围脑组织由近到远出现变性坏死、水肿等病理变化，加剧脑损害，这些变化在脑出血发病6～7 h后逐渐明显，此后脑的损耗为不可逆性的; ③ 临床经验显示，发病6～7 h内，脑水肿尚不明显，有利于手术操作。当然了，要谈如何把握好脑出血的手术时机，必须要对脑出血手术指征有非常明确的认识。除了出血部位、血肿量等因素外，还应该把患者意识作为手术与否的重要考量因素，而且术前意识状况被认为是最重要的手术依据，原发性脑出血后意识状况分为Ⅰ～Ⅴ级，其中Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级适宜手术[10]。当然，实际中不应该生搬硬套类似的手术标准，在临床工作中需要根据患者特殊病情甚至不同的社会因素，有针对性地制定具有个体化的治疗方案。有的患者即使属于脑出血Ⅰ级，但如果血肿较大、位置表浅或经过复查发现血肿明显增大，还是要积极手术治疗的，而且手术效果一般也比较理想；否则随着血肿增加、水肿逐渐明显，可能会诱发脑疝而危及生命。另外,Ji等[11]经过研究证实，原发性脑出血血肿扩大高峰多在发病6 h以内,24 h后很少出血。所以，对于首次CT发现血肿不大的患者，发病后数小时内需要严密观察患者病情变化，并根据病情定时复查CT，动态观察血肿变化，一旦发现患者意识障碍加深、血肿持续明显增大，需要当机立断，尽早开颅清除血肿。

另外，在临床工作中，还需要根据病情及个体差异，灵活掌握手术指征，当遇到特殊情况，需要综合分析和考量。比如脑干出血，由于脑干的神经解剖及功能的特殊性，以及传统的保守治疗方法，使脑干出血的致残率、病死率居高不下。但脑干出血后血肿或脑干水肿可直接压迫脑干而导致病情恶化。以往认为脑干系手术禁区，在作者刚刚从事神经外科专科工作的最初的那几年，还经常被灌输这样的观念，即脑干出血是不能手术的。研究资料已经显示，脑干出血大血肿组手术治疗的远期预后明显好于保守治疗组(P<0.05)。所以，如果条件许可，即使是脑干出血，有手术指征者，也应该积极地手术治疗。

[1]Thanvi B R,Sprigg N,Munshi S K.Advances in spontaneous intracerebral haemorrhage[J].Int J Clin Pract,2012,66: 556.

[2]游潮,刘明,李浩.脑出血诊治中值得探讨的问题[J].中华神经外科杂志,2013,29(4):328.

[3]王忠诚.王忠诚神经外科学[M].1版.武汉: 湖北科学技术出版社,2008:865.

[4]吴立群.微创手术治疗高血压脑出血349例的临床分析[J].陕西医学杂志,2010,39:464.

[5]赵性泉,周剑,王拥军.大鼠脑出血模型血肿周围继发损害及超微结构变化研究[J].中国康复理论与实践,2004,8: 469.

[6]孟祥武,陈兴泳,程群,等.猪脑基底核出血模型的建立及观察[J].神经损伤与功能重建,2008,3: 17.

[7]孙耀辉,黄麟,黄建聪,等.高血压脑出血手术时机与术后再出血相关性分析[J].实用医学杂志,2011,27(8): 1412.

[8]孙现红,邹立,黄小让,等.高血压脑出血CT特征及预后回顾性分析[J].中华神经医学杂志,2009,1(11): 1135.

[9]曹英肖,王风聚,刘振波,等.脑出血后不同时间血肿周围病理及超微结构变化的研究[J].中华神经外科学杂志,2013,29(4): 829.

[10]王忠诚.王忠诚神经外科学[M].1版.武汉: 湖北科学技术出版社,2008: 865.

[11]Ji N,Lu J J,Zhao Y L,et al.Imaging and clinical prognostic indicators for early hematoma enlargement after spontaneous intracerebral hemorrhage[J].Neurol Res,2009,31: 362.

[12]Eisner W,Schmid U D,Reulen H J,et al.The mapping and continuous monitoring of the intrinsic motor nulei during brain stem surgery[J].Neurosurgery,1995,37: 255.

[13]Rohde V,Berns E,Rohde I,et al.Experiences in the management of brainstem hematomas[J].Neurosurg Rev,2007,30: 219.

[14]李浩,刘文科,林森,等.高血压相关性脑干出血的治疗探讨[J].中华神经外科杂志,2013,29(4): 339.

[15]周政.老年高血压脑出血手术治疗预后的影响因素分析[J].当代医学,2011,17(15): 100.