肩关节镜肩袖修复的术后护理与功能康复

王琦，卢耀甲，熊传芝，颜连启，桑学涵

（江苏省苏北人民医院，1.手术室；2.关节外科；3.康复医学科，江苏扬州，225001）

肩关节镜肩袖修复的术后护理与功能康复

王琦1，卢耀甲2，熊传芝2，颜连启2，桑学涵3

（江苏省苏北人民医院，1.手术室；2.关节外科；3.康复医学科，江苏扬州，225001）

肩关节镜；肩袖修复；术后护理

随着人口老龄化以及医学技术的发展，肩袖损伤的发病率明显增加。肩袖损伤会影响患者的日常生活，是造成肩关节疼痛和功能障碍的常见原因，占肩关节疾患的17%～41%［1-4］。近年来，随着关节镜技术的发展，肩关节镜下肩袖修复术成为治疗肩袖损伤的有效方法［5-6］。肩关节镜肩袖修复术后患者肩关节功能的恢复，不仅有赖于良好的关节镜手术技术，也取决于细致的术后护理和功能康复锻炼。

1 肩关节镜肩袖修复的术后护理

1.1 肩臂吊带的使用

根据肩袖损伤的大小和修复情况，术后需要使用肩臂吊带制动术侧肩关节4～6周；术侧手应该置于与肘平齐或略高的位置；除了功能锻炼、冰疗、穿衣和洗澡的时间，应当全程使用肩臂吊带［7］。

1.2 术侧手臂的放置

术后4～6周以内，不要主动活动术侧肩关节，术侧手臂不能拿举任何物体。当躺在床上时，可以在肘部下面放置一个毛巾卷垫起上臂。术后早期，术侧手臂不能向后背活动。

1.3 术侧手臂的日常活动

术后可以用手、腕和肘进行日常活动，包括吃饭、剃须、穿衣等；但是术侧上臂不能活动，并且活动不能引起术侧肩关节疼痛。术后6周以内，不能用术侧手臂从床上或椅子上起身。在使用鼠标和键盘时，要确保上臂不能离开身体。在洗澡时，可以向前弯腰，让术侧手臂自然下垂，然后用对侧手臂去清洁术侧手臂。总之，术后早期不能主动活动术侧肩关节，术侧上臂不能离开身体。

1.4 术后的镇痛治疗

术后的镇痛方法包括药物治疗和理疗。对于肩袖修复的患者，术后至少12周内不能服用任何非甾体类抗炎镇痛药物（如布洛芬、萘普生等），因为这些药物会影响肌腱愈合；可以服用泰诺或阿片类药物。冰疗（3～4次／d）和神经刺激治疗有助于缓解疼痛［8］。

1.5 术后禁烟

Galatz等［9］在大鼠的冈上肌肌腱修复模型中报告，尼古丁会延迟肌腱愈合。尼古丁组腱-骨界面的力学特性比盐水对照组差。术后第10天，尼古丁组的最大应力更低，炎症持续的时间也比盐水对照组更长。术后早期，尼古丁组的细胞密度、细胞增殖以及Ⅰ型胶原表达均更低。因此，尼古丁可以延迟腱-骨界面的瘢痕降解和重塑。

2 肩袖肌腱愈合的生物学过程

正常的肩袖腱-骨界面Ⅰ型胶原纤维互相交错，连续插入肱骨［10］。血管有序地遍布肌腱；距离肱骨头越近，肌腱中的血管越小，数量越少［10-11］。腱-骨界面在组织学上包括4个不同的区域，依次为肌腱、未矿化的纤维软骨、矿化的纤维软骨以及骨［12］。

动物试验［13-14］证实，正常的肌腱愈合过程与发育过程中自然形成的腱-骨界面完全不同：肌腱和骨之间由以Ⅲ型胶原纤维为主的纤维血管瘢痕组织连接，而不形成正常的4个不同的组织区域［15-16］。这种瘢痕组织不形成纤维软骨带；特别是缺少矿化的纤维软骨带［17］。这可能是由于腱-骨界面过度活动致使肌腱负荷过重。这种纤维血管瘢痕组织比原始的腱-骨界面弱，容易造成修复失败。

肩袖肌腱愈合过程可以分为3期：炎症期、修复期以及重塑期。肩袖修复术后4周，修复肌腱的强度可以达到正常肌腱强度的20%；术后8周可以达到40%，术后12周达到60%，术后16周达到70%，术后32周达到80%。基于肩袖肌腱的愈合过程和特点，术后不同阶段应当采用不同的康复方法。

3 术后康复方法

3.1 被动活动期（术后0～6周）

3.1.1 康复目标：该期是肌腱愈合期，首要目标是保护修复肌腱的完整性。通过逐渐增加被动活动度，防止肩关节黏连，同时降低肩关节炎症和疼痛。

3.1.2 保护措施：使用肩臂吊带制动术侧上臂，只有在做功能锻炼时才能拿掉；术侧肩关节避免主动活动，避免拿举物体，不能向后背活动，不能做拉伸活动或突然活动，不能用术侧手臂从躺卧位或坐位支撑起身；要避免过度的或引起疼痛的被动活动和拉伸活动；保持切口清洁干燥。

3.1.3 生活指导：只要用肩臂吊带制动术侧手臂，就可以进行正常的日常生活活动；可以每天冰敷术侧肩关节3～4次，每次20 min；躺在床上时，可以在术侧肘部下面垫一个枕头或毛巾卷，使上臂处于轻度屈曲状态，不能后伸术侧肩关节；可以拿掉肩臂吊带，进行伸肘活动（保持手掌向上）；术后4周内全程使用肩臂吊带制动术侧手臂，4～6周之间，可以逐渐拿掉吊带；可以步行，但不能跑步。

3.1.4 康复方法：每天功能锻炼3次，功能锻炼结束后患侧肩关节进行冰敷；所有的功能锻炼都是从仰卧位开始，仰卧位时重力对患肢的影响最小，肩部肌肉更松弛，这样在进行活动度练习时，对肩袖肌腱的刺激最小。术后第1天开始手、腕、肘关节的主动活动；并开始钟摆悬挂练习，即术侧手臂自然下垂悬挂，每次悬挂1 min，重复10次为1组。术后第7天开始仰卧位被动前屈上举，上举到90～100°，维持5～10 s，重复10～15次；同时开始被动外旋，外旋到30°，维持10 s，重复10次。术后3周开始钟摆练习，即术侧手臂自然下垂悬挂，轻轻前后摆动，或做圆周运动。

3.2 主动活动期（术后6～12周）

3.2.1 康复目标：修复的肩袖肌腱进一步愈合；逐渐恢复到完全的被动活动度；进一步控制术侧肩关节的炎症和疼痛。

3.2.2 保护措施：避免做引起术侧肩关节不适的活动或拿举物体；不能用术侧手臂支撑身体；不能做突然的推拉运动；术侧肩关节不能过多地向后背活动；避免用术侧手臂骑自行车。

3.2.3 生活指导：可以进行日常生活活动，如洗澡、穿衣、开车、使用电脑、吃饭；不要拿起重于一杯水的物体；仍然不能跑步。

3.2.4 康复方法：每天功能锻炼2次，功能锻炼前热敷术侧肩关节，功能锻炼后进行冰敷；继续进行仰卧位被动活动度练习，包括前屈上举、外旋和外展。术后6周开始主动辅助活动度练习。包括前屈上举，由仰卧位到坐位，最后站位，每组10次。术后6～8周开始主动活动度练习，包括前屈上举和外旋。术后10周开始肩关节拉伸练习，包括后背内旋拉伸练习、侧卧内旋拉伸练习、体前内收拉伸练习和外旋拉伸练习，每次维持10～30 s，重复10次。

3.3 早期肌力练习期（术后12～16周）

3.3.1 康复目标：恢复完全的主动活动度；恢复肩关节的动态稳定性；逐渐恢复肩关节肌力、力量和耐受力；逐渐恢复肩关节日常生活能力和工作能力。

3.3.2 保护措施：不要拿举＞2 kg的物体；不要做突然的上举、推拉运动，不要把物体举过头顶；不能骑自行车；不要做体侧外展的肌力训练；不要拇指向下抬起手臂，抬起手臂时要保持拇指向上。3.3.3康复方法：由每天功能锻炼1次，逐渐过渡到隔天功能锻炼1次；功能锻炼前热敷术侧肩关节，功能锻炼后冷敷；继续进行肩关节拉伸练习。包括上举肌力练习、外旋肌力练习和肱二头肌练习，维持2～3 s，重复10～15次，共3组。

3.4 高级肌力练习期（术后16～24周）

3.4.1 康复目标：保持完全的无痛的主动活动度；改善术侧肩关节肌力、力量和耐受力；逐渐恢复完全的功能活动［18］。

3.4.2 保护措施：不能拿举＞4 kg的物体；不要做突然的上举和前推活动；不要做会引起术侧肩关节疼痛或者肩关节的活动度和力量不足以完成的活动。

3.4.3 康复方法：每天进行拉伸练习；每周进行3次肌力练习；针对不同的运动、工作要求进行针对性训练。

4 小结

正确的术后护理和合理的功能康复是肩关节镜肩袖修复术后肩关节功能恢复的关键之一。护理工作人员和康复指导者要通过与术者沟通，充分理解手术技术，从而为患者提供正确的护理和康复指导［19］。在进行康复指导时［20-21］，需要考虑患者的年龄、活动水平、症状持续时间［22］、肩袖损伤大小、损伤的部位、损伤的肌腱数目［23-26］、肩袖组织的质量、肌肉萎缩情况以及其他病变情况，制定个体化的康复方案。要通过与患者充分交流，建立良好的医患关系，取得患者的信任，让患者充分理解康复过程和方法，提高患者的依从性。通过术后的密切随访，了解患者的康复进程，纠正其功能锻炼过程中的错误，保持康复治疗的连续性。

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R 473.6

A

1672-2353（2014）22-157-03

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2014-06-15

卢耀甲，E-mail：drluyaojia＠163.com