PDCA在降低呼吸机相关性肺炎发生率中的作用

王妮娜

（江苏省扬州市第一人民医院重症医学科，江苏扬州，225002）

PDCA在降低呼吸机相关性肺炎发生率中的作用

王妮娜

（江苏省扬州市第一人民医院重症医学科，江苏扬州，225002）

PDCA；呼吸机相关肺炎；降低

戴明循环是美国著名质量管理专家戴明博士于1954年提出［1］，简称PDCA循环，PDCA是英文计划、实施、检查、处理的缩写，是一种科学有效的管理方法［2］；呼吸机相关肺炎（VAP）指建立人工气道（气管插管或气管切开）并接受机械通气48 h以上时所发生的肺炎［3］，ICU患者病情重、预后差，极易发生VAP，进行导致患者的住院时间延长、住院费用增加及病死率增高［4］，因此有效预防和减少VAP的发生是建立人工气道、接受MV患者的主要管理目标之一，本研究对本院ICU进行了VAP的目标性检测，对接受机械通气大于48 h的患者运用PDCA的管理方法来降低VAP的发生率，取得了较好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2013年1—6月ICU接受呼吸机治疗大于48 h的患者78例，其中男53例，女25例，年龄14～93岁，平均65.8岁，使用呼吸机时间最长31 d，机械通气总天数是693 d；20l3年7—12月ICU接受呼吸机治疗大于48 h的患者87例，其中男64例，女23例，年龄19～83岁，平均59.3岁，使用呼吸机时间最长24 d，机械通气总天数是891 d。

1.2 VAP的诊断标准［5］

一是病史（机械通气48 h以上，有危险因素）、体格检查和X线胸片判断是否存在肺炎；二是明确感染的病原微生物。目前临床诊断标准为X线胸片出现新的或进行性增大的肺浸润性阴影，并具备下列条件之一者：①体温＞38℃；②血白细胞计数增高或降低；③脓性痰。

1.3 导致发生VAP的高风险因素

高风险因素有3个［6］：宿主、工具、人为等相关因素，其中宿主为不可控因素，工具、人为则为可控因素，本研究主要针对可控因素进行干预和持续改进后的效果。

1.4 方法

1.4.1 计划（P）：护士长和科内质控小组成员、院感管理护士共同召开科室会议，利用根因分析法寻找1—6月VAP发生率高的原因并列出改进措施；制定详细的培训计划及考核方法，包括理论和操作考核，理论主要培训考核对VAP的非药物预防措施掌握的情况，操作主要是手卫生的正确执行及口腔护理的规范性。

1.4.2 执行（D）：①首先对ICU工作人员包括工勤人员按计划进行培训，让其了解预防VAP的重要性并做好配合；②由专职人员（ICU院感管理护士）每日目标性监测登记本，登记患者一般情况、机械通气开始和停止时间，由管床医师负责上报感染的情况，由医院感染科统计VAP发生的情况；③护士长跟踪查看预防VAP的非药物预防措施是否落实到位，如手卫生落实情况（尤其是实习生及工勤人员）、床头抬高依从性、有无持续声门下吸引、口腔护理是否执行到位等，提醒医生及时留取痰培养标本，防止漏留漏报；④每日6次测量并记录患者体温的变化情况，每班观察并记录呼吸道分泌物变化，发现痰液变成脓性痰及时汇报医生；④护士长及院感管理护士针对计划中列出的原因有计划地进行不定期检查措施是否落实，发生问题及时与当事人沟通。

1.4.3 检查（C）：采用科室自查（主要是科主任、护士长和感染管理专职人员）及医院感染管理科检查相结合的方法。

1.4.4 评价（A）：每个月结束时召开1次科室的质控会议，总结本月的院感工作，对各项措施执行到位的给予肯定及表扬，并鼓励维持下去；对措施执行不到位的要找出根本原因，护士长可单独与之沟通，提出改进意见；在监测过程中出现的问题要及时找出原因并及时解决，没有得到解决的问题进入PDCA的下一个循环。

2 结果

20l3年1—6月份APCHEⅡ≥15患者总数226例，使用呼吸机大于48 h者78例，总机械通气天数693 d，发生VAP的人数32例；2013年7—12月APCHEⅡ≥15患者总数219例，使用呼吸机大于48 h者87例，总机械通气天数891 d，发生VAP的人数20例。20l3年1—6月VAP发生率41.0%，经实施PDCA管理后2013年7—12月VAP发生率23.0%，较上半年显著降低（P＜0.05）。

3 讨论

本研究检查中发现大多数医务人员对预防VAP的重要性认识不够，尤其是抬高床头方面，护士意识不强。李妍等［7］研究发现，干预后护士对床头抬高30～45°依从性有显著提高，VAP发生率也较干预前降低，而针对薄弱环节的强化培训有利于改善护士的行为［8］，所以提高医务人员对VAP的认识尤其是抬高床头的意义尤为重要。在对医务人员进行培训之前首先要向大家讲解预防VAP的重要性和必要性，然后要制定详细的培训计划及内容，培训的内容主要是VAP的非药物预防措施、手卫生等，采用问卷及晨会提问的方法，务必使人人掌握，然而在培训过程中，发现年资较轻（护龄1～2年）的护士掌握VAP的集束化的理念［9］比较困难，而且意识不强，从而使措施的落实不到位，而集束化管理干预策略成功实施的最重要因素是“团队合作”［6］，针对此类情况，骆勇等［10］采用依从性表格法实施VAP集束化管理方案，比采用日常医嘱的方式更能够提高医护人员的依从性，可降低VAP的发生率。故本科室特设计VAP自查表用以提醒护士尤其是年轻护士，每日自查VAP非药物预防措施是否到位。

严格遵守和落实各项规章制度和措施。循证医学证据支持，预防VAP的集束化管理的多种元素共同执行的效果优于单一元素执行［11］，故本院感染管理科制订了符合医院实际的预防控制VAP标准操作规程（SOP），口腔护理由原来的口腔擦洗改为采用口腔冲洗加擦洗的方法进行，气管插管及切开患者使用带声门下吸引的气切插管／套管，吸痰时严格遵守无菌操作原则，呼吸机管道一旦污染及时更换，护士每日进行自查，并与医生配合沟通良好，出现问题及时解决，经过循环改进，使下半年VAP的发生率明显降低。

加强教育及督查，定期监测及反馈。加强对建立人工气道的MV患者的管理，是目前降低VAP发生率低成本低风险的有效措施［12］。科室每月都进行VAP的目标性监测，并对监测结果进行汇总，利用每月1次的业务学习将监测结果进行汇报，对院感表现突出者予以表扬，对存在的问题科室一起讨论，提出改进，进入下一个PDCA循环，并通过加强与医生的合作与沟通，最终达到降低VAP发生率的目的。然而预防VAP的临床实践与循证知识吻合度不高，与循证指南存在差距，目前迫切需要借鉴国内外的经验，采用多层面、多角度的方法，以提高护理人员临床实践的执行率及依从性，最终达到预防VAP的目的［13］。

［1］潘绍山，孙方敏，黄始振.现代护理管理学［M］.北京：科学技术文献出版社，2001：212.

［2］李继平.护理管理学［M］.第2版.北京：人民卫生出版社，2006：92.

［3］胡必杰，刘荣辉，谢多双.呼吸机相关肺炎预防与控制最佳实践［M］.上海：上海科学技术出版社，20l2：110.

［4］Sddar N，Dezfulian C，Collard H R，et a1.Clinical and economic CONP“E”-quencesof ventilator-associated pneumoniata systematic review［J］.Crit Care Med，2005，33（10）：2184.

［5］邱海波.ICU主治医师手册［M］.南京：江苏科学技术出版社，2013：244.

［6］陈永强.呼吸机相关性肺炎与呼吸机策略［J］.中华护理杂志，2010，45（3）：197.

［7］李妍，郭爱敏.提高ICU护士对使用呼吸机患者抬高床头依从性的策略和效果［J］.中华护理杂志，2014，49（1）：40.

［8］侯维维，徐玲芬，周庆，等.机械通气患者预防呼吸机相关性肺炎的集束化护理［J］.解放军护理杂志，2013，30（23）：45.

［9］单君，朱健华，顾艳荭.集束化护理理念及其临床应用的研究进展［J］.护士进修杂志，2010，25（10）：889.

［10］骆勇，贾文钗，王征.依从性表格法实施呼吸机相关性肺炎集束化管理的临床疗效［J］.中国呼吸与危重监护杂志，2012，11（4）：358.

［11］许勤，王婷，宋燕波.以科室为单位强化ICU护士呼吸机相关性肺炎循证护理培训［J］.中华护理杂志，2010，45（4）：317.

［12］宋维娜，宋桂芳.建立人工气道机械通气患者的护理干预进展［J］.中华护理杂志，2012，47（2）：2.

［13］程蕾，李星，罗霞娟，等.预防呼吸机相关性肺炎循证知识及实践的调查与分析［J］.中国护理管理，2012，6（12）：51.

R 473.5

A

1672-2353（2014）22-134-02

10.7619／jcmp.201422047

2014-05-29