胸乳入路腔镜甲状腺手术并发症的原因分析及护理对策*

刘 海

(连云港市第一人民医院 222002)

2000年Ohgami等[1]首先报道了经乳晕径路腔镜甲状腺手术，使手术切口微小化并隐藏，获得美观、微创的手术效果[2]。但此类手术一旦发生严重并发症，不但不能给患者带来美容效果，还给患者带来更多身体和心理的痛苦。为此，我科把预防、观察和护理术后并发症作为护理重点，制订积极有效的护理措施，效果满意，现报道如下。

1 临床资料

2012年8月～2013年3月共进行胸乳途径腔镜甲状腺手术21例，全部为女性，年龄14～52岁，平均39岁。其中甲状腺腺瘤15例，结节性甲状腺肿4例，甲状腺乳头状癌2例。21例患者全部采用全麻下胸前入路手术，手术时间70～215分钟，平均99分钟；21例患者全部痊愈，于术后4～10d出院，平均5.7d。

2 并发症的原因分析、预防及护理

2.1呼吸困难与窒息 呼吸困难与窒息是甲状腺术后最危险的并发症，常发生于术后48 h。通常与手术部位出血压迫气管、喉头水肿、气管塌陷或痰液堵塞、双侧喉返神经损伤有关[3]。由于腔镜甲状腺手术切口远离颈部，不易观察， 一旦发生出血引起气管压迫必须再次行腔镜下止血或行开放清创，势必给患者带来不必要的痛苦并造成严重的心理压力，甚至会造成医患纠纷。术后常规在床边备好抢救器材如气管切开包和吸引装置；严密观察患者的呼吸频率和节律、血氧饱和度；注意观察引流液的量及性质，保持引流的有效性；避免剧烈咳嗽及颈部过度活动；重视病人的主诉如有无呼吸困难；观察颈部有无肿胀，一旦发现颈部迅速肿大压迫气管引起呼吸困难，应立即汇报医师并配合紧急抢救。本组l例患者因术后出血造成轻度呼吸困难，及早发现后给予再次手术腔镜下止血，术后5 d顺利出院。

2.2神经及甲状旁腺损伤 腔镜对喉返神经、喉上神经及甲状旁腺组织有充分暴露和放大作用，能将手术野放大5～10倍，术后神经损伤和甲状旁腺损伤发生率与传统手术相比无差异或更低[2]。患者清醒后应做简短问答，评估患者的声音；第一次进水、进食时由医务人员在床边守护，观察有无呛咳、误咽，以便及时发现有无喉上神经和喉返神经损伤。喉上神经损伤表现为进食特别是进水或流质时发生呛咳，一般经营养神经等治疗后可逐渐恢复。护理时应协助患者坐起进食，宜进半流食饮食，进食速度宜慢，避免呛咳：喉返神经损伤表现为声音嘶哑、低沉，护理上应嘱患者少说话，让声带和喉处于休息状态；给予心理护理，告诉患者及家属通过侧枝代偿、给予营养神经、消肿等治疗后症状可缓解或消失。甲状旁腺损伤或误切患者会出现面部、口唇周围、四肢的麻木及疼痛性痉挛等表现，应遵医嘱及时采血，观察血清PTH值及血钙浓度，重视患者的主诉，一旦出现上述症状应遵医嘱及时处理。适当限制含磷较高的食物，如肉类、乳类、蛋类。鼓励病人进食高钙低磷食物，如：绿叶蔬菜、豆制品和海味。本组患者中有2例在手术当天麻醉清醒时发音基本正常，术后第l天出现不同程度的声音嘶哑，考虑与术后局部组织水肿引起的喉返神经暂时性麻痹有关。1例在2周内恢复正常发音，l例随访8周发音恢复正常。本组有1例出现甲状旁腺损伤表现，予补钙等对症处理，5天后恢复正常。

2.3恶心、呕吐 腔镜甲状腺手术均在气管插管全麻下进行，术后麻醉清醒前予平卧头侧位，防止呕吐物误吸；为避免呕吐应为患者创造安静、舒适的休养环境，避免异味刺激；嘱患者更换体位时动作宜慢；感觉恶心时做深呼吸，如呕吐频繁时应及早通知医师给予药物处理，以免因频繁呕吐引起伤口疼痛及手术部位出血。本组有7例出现恶心呕吐，遵医嘱用药后症状在1小时至3天缓解。

2.5二氧化碳术野灌充并发症 由于腔镜甲状腺手术是在人为制造的皮下空间进行的，空间的制造依靠注入一定压力CO2。部分患者因CO2残留于人体疏松组织出现肩痛、背痛及皮下气肿[4]。术后应保持患者呼吸道通畅，持续低流量吸氧，观察血氧饱和度变化，严密观察患者的呼吸情况及有无头痛症状，发现异常及时汇报处理。轻度皮下气肿一般无需特殊处理就能自行吸收，严重皮下气肿影响呼吸时需穿刺或切开排气[5]。本组有3例出现不同程度的肩背部疼痛及头痛，2例经适当加大氧流量，抬高床头后症状缓解；1例使用镇痛药后症状消失；1例出现皮下气肿，予闭式引流2天后症状消失。

2.6皮下积液、皮肤瘀斑、颈部皮肤绷紧不适 腔镜甲状腺手术时可能损伤皮下脂肪、小血管或真皮层而发生上述并发症[6]。术后应保持有效负压引流，注意观察颈、胸部皮肤颜色及局部有无肿胀。皮下积液量少可自行吸收，量多者用针刺抽吸或切开引流，以防皮瓣坏死。皮下瘀斑一般可自行消失，必要时可采取先冷敷后热敷的方法，可有效减轻症状。 颈部皮肤紧绷不适者鼓励其2周后进行颈部的米字操运动，促进恢复。本组2例出现皮下积液，1例自行吸收，1例行穿刺抽吸后痊愈。3例发生轻度皮下瘀斑经医生查看，未做特殊处理，后逐渐消失。

3 讨 论

腔镜手术由于腔镜的放大作用,术野清晰,操作较传统手术更精细,并发症较少发生。但由于颈部解剖复杂,血管、神经较多,内镜下操作空间小,操作具有相当的难度,仍会有部分并发症发生。因此,配合医疗的发展对其并发症发生的原因进行分析，为病人提供有针对性的护理，减少或避免并发症的发生，可提高护理质量，促进患者早日康复。

[1] Ohgami M，Ishii S,Arisawa Y，et al.Scarless endoscopic thyroidectomy：Breast approach for better cosmesis[J].Surg Laparosc Endosc Percutan Tech ，2000,10(1):1-4.

[2] 王存川．腔镜甲状腺切除术并发症防治[J]．临床外科杂志，2004， 10(10)：594．

[3] 曹伟新．外科护理学[M]．北京：人民卫生出版社，2002．182-185.

[4] 朱建新，钟志向．消化内镜护士手册[M]．科学出版社，1998:374-375.

[5] 邓丽红，王小兰，廖慧敏.腔镜甲状腺术后的体位护理[J].广东医学,2007,28(9):1537.

[6] 孙亚萍. 腔镜甲状腺手术后并发症的预防及护理[J]．中华现代护理杂志，2009,15(34):3684.