腹腔镜手术联合GnRHa治疗卵巢子宫内膜异位症的预后分析摘要

空军总医院（100142） 张硕

子宫内膜异位症(endometriosis， EMS)是造成不孕或慢性盆腔疼痛的主要因素，严重影响妇女的健康和生活质量。子宫内膜异位症发病率在一般人群中占1%～7%，在不孕妇女中则高达33%[1]，由于其病因至今不明，成为目前妇科的难治之症。术后5年复发率高达36%～50%[2]。该病分为腹膜型、卵巢型、阴道直肠型和特殊部位型或盆腔外型4大类，卵巢子宫内膜异位囊肿症(即卵巢巧克力囊肿)最多见。手术治疗是子宫内膜异位症的基本治疗方法，而腹腔镜手术具有创伤小、恢复快、腹部瘢痕小、术后粘连机会减少的优点。但如何减少患者术后复发率，提高症状缓解率及妊娠率是目前研究的重点。而手术后药物治疗能否改善缓解率，降低复发率，以及手术和药物治疗能否改善妊娠结局，目前尚存在争议。本研究对我院就诊的卵巢子宫内膜异位囊肿症患者在腹腔镜保守治疗术后辅助应用与不用促性腺激素释放激素激动剂（gonadotropin-releasing-hormone agonist，GnRHa）的近期、远期复发率和妊娠率进行回顾性分析，报告如下。

1 材料与方法

1.1 研究对象 对2008年1月～2011年7月期间在我院接受腹腔镜手术治疗的卵巢子宫

内膜异位症患者进行随访分析。所有患者必须符合以下标准：年龄在20岁到35岁之间的育龄妇女；根据手术探查情况及术后病理检查确诊为卵巢子宫内膜异位症， 并除外其他类型的子宫内膜异位症；无糖尿病、高血压、心脏病史；术前半年无服用激素类药物史；血、尿常规及肝肾功能均正常；所有病人均经知情同意。根据术后是否用药分为单纯手术组和联合用药组，用药组为术后给予亮丙瑞林(贝依)药物进行治疗。

1.2 临床手术分期 根据美同生育学会1985年修订的内异症分期标准(r-AFS)分为I期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期。

1.3 术后用药 亮丙瑞林3.75mg／28d，6个月，对用药后产生更年期症状者从第3～4个月开始添加口服替勃龙1.25 mg／d，共3个月。

1.4 术后随访 术后3、6个月、1年随访调查了解患者盆腔疼痛及用药情况，以及术后妊娠及复发状态。术后随访时间截至2012年12月31日。复发定义为超声再次发现盆腔子宫内膜异位囊肿或再次出现渐进性痛经，与初发诊断相同，以症状、妇科检查、超声及CA125值的变化为根据。妊娠定义为临床妊娠。

1.5 统计方法 采用SPSS 13.0统计学软件进行数据分析，计量资料以 表示，组间比较采用独立样本T检验；计数资料采用χ2检验或Fisher精确法检验。以P＜0.05表示差异有显著统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 2008年1月～2011年7月期间共有195例患者接受腹腔镜手术治疗，完成2年随访的有183例，12例失访（失访率6.2%）。随访期间共有20例患者复发，复发率为10.9%。单纯手术组59例，平均年龄为29.6±3.0岁；联合药物治疗组124例，平均年龄为29.3±2.6岁，两组年龄差异无统计学意义（P=0.59）。联合药物治疗组中，Ⅰ期4例(3.2%)，Ⅱ期7例(5.6%)，Ⅲ期89例(71.8%)，Ⅳ期24例(19.4%)；单纯手术组中Ⅰ期9例(15.3%)，Ⅱ期4例(6.8%)，Ⅲ期38例(64.4%)，Ⅳ期8例(13.6%)，两组临床手术分期构成比差异有统计学意义（P=0.03）。

2.2 两组复发率比较 单纯手术组在随访期间共有5例复发，复发时间为术后3月～2年；联合用药组在随访期间共有10例复发，复发时间为术后5月～2年。两组总复发率、6月复发率、1年复发率差异均无统计学意义。根据临床手术分期分析结果显示复发病例均为Ⅲ、Ⅳ期患者，但两组复发率差异均无统计学意义（附表1）。

2.3 两组妊娠率比较 单纯手术组在随访期间共有26例妊娠，联合用药组在随访期间共有65例妊娠，两者总妊娠率和1年妊娠率差异无统计学意义，而6月妊娠率则差异有统计学意义。根据临床手术分期分析结果显示Ⅰ、Ⅱ期妊娠率，Ⅲ、Ⅳ期患者总妊娠率、6月妊娠率和1年妊娠率差异均无统计学意义（附表2）。

3 讨论

EMS是指有活性的子宫内膜组织（腺体和间质）出现在子宫体以外的部位的一种妇科常见疾病。子宫内膜异位症的治疗原则是消除减灭病灶，改善并促进生育，减少复发。对于有生育要求及不孕患者，需恢复正常生理和解剖环境，提高妊娠率。目前治疗子宫内膜异位症的药物种类很多，但对于异位子宫内膜直径达1cm者，完全依靠药物清除已属不可能，对于直径大于3cm的卵巢子宫内膜异位囊肿，必须采用手术治疗[3]。手术是子宫内膜异位症的基本治疗方法。而腹腔镜手术逐渐成为治疗内异症的首选方法[4][5]。对于卵巢子宫内膜异位囊肿，腹腔镜手术具有减少术后粘连；对局部创伤小，术后恢复快，住院时间缩短；对不孕者可同时行盆腔粘连分解术及输卵管通液术等优点。但是对于育龄期患者往往需要保留卵巢，故术后复发率高。因此对于育龄期女性卵巢子宫内膜异位囊肿症保守治疗后如何减少术后复发率，提高妊娠率是目前研究的热点。有报道子宫内膜异位症术后不加药物治疗复发率为5.3%～16.5%[6][7]。本研究对183例接受腹腔镜手术的患者进行了分析，分析结果显示术后用与不用GnRHa对远期复发率尚无影响。

对于卵巢子宫内膜异位囊肿症保守治疗后联合药物治疗，是否有利于降低疾病的复发率， 目前尚无确切定论。卵巢子宫内膜异位囊肿症保守治疗后不进行的药物治疗的患者4年复发率为11.7%[8]，5年复发率为18.9%[9]。Ozawa等人分析证明术后应用GnRHa可以延迟术后复发时间[10]。谷杭芝等也认为术后联合GnRH a 治疗可以降低术后复发率[11]。本次研究显示术后是否联合GnRHa治疗并不影响复发情况，与Loverro等研究相符[12]。另有报道术后复发与临床分期相关，我们的研究显示复发病例基本为Ⅲ期、Ⅳ期患者，说明随着临床期别的增加，复发率越高。

对于卵巢子宫内膜异位囊肿症有生育要求者，术后是否采用药物治疗仍存争议。本研究却显示术后用药组6月妊娠率为（9.7%）明显低于单纯手术组（22.0%），并不支持使用GnRHa有益于术后妊娠率的提高。Loverro等对III-IV的内异症患者进行随访，认为术后应用GnRHa并不能提高妊娠率[12]。而关菁等对Ⅰ期内异症随访认为腹腔镜后联合GnRH a可以提高提高术后妊娠率及生育能力[13]。然而，以上两篇并没有针对卵巢型的患者，它们提示腹腔镜后联合GnRHa对于Ⅰ期患者更有益。因此对于我们的结果，不能排除临床手术分期对结果的影响。我们的研究中单纯手术组Ⅰ、Ⅱ期病人的比例高于联合用药组，可能因期别对妊娠率产生影响。提示对于III、IV期病人可能术后立即争取怀孕时间比用药继续治疗更有效。另外单纯手术组病例数少，可能还不足以检测出两组真正的差异，也是影响我们研究结果的因素。

综上所述，对于卵巢子宫内膜异位囊肿患者在腹腔镜保守治疗术后辅助用GnRHa能降低复发率，并有效提高妊娠率。