超声测量胎儿颈项透明层厚度在产前筛查中的应用

天津市滨海新区汉沽医院 （300480）李洁

产前诊断技术的不断发展，对降低出生缺陷、提高人口素质起到了积极作用。超声作为一种常规的无创伤性诊断技术，不仅简便而且快速准确，对产前胎儿生长发育的评价及各种畸形诊断起到重要作用。近年来，国内外研究陆续发现， 胎儿颈项透明层（nuchal translucency，NT）增厚与胎儿畸形、胎儿宫内生长受限、胎儿死亡及多种遗传综合征明显相关。目前国际及国内的很多产科中心已将孕11～13+6周测量胎儿颈项透明层厚度作为常规检查项目之一，胎儿颈项透明层的超声检查是孕早期筛查胎儿畸形的关键一步，现就NT在产前筛查中的应用进行综述。

1 NT的定义

颈项透明层指胎儿颈部皮下位于皮肤强回声带与深部软组织强回声带之间的无回声区，正常胎儿存在此透明区代表胎儿生理性新陈代谢所产生的液体积存。1992年，Nicolaid[1]等使用“颈项透明层”这一名称来描述早孕期胎儿颈后部皮下组织内液体积聚的厚度。在正常胚胎发育过程中，颈部淋巴管与颈静脉窦在10～14周相通，将淋巴液汇入静脉，相通之前，少量淋巴液暂时积聚在颈后，形成暂时性的胎儿颈项透明层（NT），正常厚度小于3.0mm。14周后胎儿淋巴系统发育完全，胎儿颈项部积聚的液体迅速引流，超声不易观察到NT。故NT与孕周关系密切，其测量的孕周有严格的规定，在妊娠11～13+6周，或胎儿顶臀长径在45-84mm时进行。

2 NT的测量方法

在测量胎儿NT时，所使用的超声仪器必须具备高分辨率，影像回转功能及能提供准确至0.1mm量度的光标尺，扫查时应将影像尽可能放至最大，使影像只包括胎儿头部及上胸，令光标尺的轻微移动只会改变量度结果0.1mm。测量NT应先取得良好的胎儿正中矢状切面图，即同时显示鼻尖、鼻骨、间脑、腭部及脊柱[2]，并在胎儿自然姿势下进行。若胎儿颈部过伸，可令量度高估0.6mm，过屈则低估0.4mm[3]。由于妊娠期胎儿的皮肤与羊膜在声像图中均显示为一层薄膜，因此必须分辨两者，方法是可待胎儿因自然活动而远离羊膜时扫查，或请孕妇尝试咳嗽或轻拍腹部，令胎儿弹离羊膜。在皮肤与皮下软组织之间距离最宽处测量，游标尺应放置在白线的边界，直至两者融合而横标尺不能被察看到，并记录多次测量中所得的最大数值。胎儿颈部被脐带围绕情况下，脐带上下的NT厚度会有所不同，在计算时取平均值。许多作者建议将NT临界值定为3.0 mm，也有的认为NT临界值应为2.5mm，目前大部分研究仍使用NT≥3mm为异常标准。

3 NT增厚的病理生理学机制

3.1 染色体异常 三体综合征胎儿颈部皮肤细胞外透明基质增加，细胞外液被大量吸附于透明基质的间隔内，表现为颈部的水肿。Nicolaides发现，正常胎儿和唐氏综合征胎儿之间，胎儿颈项的液体聚集量有明显的不同[4]。

3.2 心脏功能失调 有相当一部分颈项透明层增厚但染色体正常的胎儿都伴有心脏结构畸形，心源性颈项透明层增厚的机制可能是胎儿心脏畸形继发心力衰竭，颈静脉压增高，颈部淋巴回流障碍，过多的淋巴液蓄积于颈后形成水肿[5]。Weiner Zeev[6]等人在2008年通过研究得出结论，胎儿NT异常增厚应立即行胎儿超声心动筛查，此时能检出严重的胎儿心脏异常。

3.3 淋巴管排泄失能 正常胚胎发育过程中，少量淋巴液积聚在颈部形成暂时性NT增厚，正常胎儿在14周后消退。如果颈部淋巴管与颈部静脉窦相通延迟，就会出现明显颈部淋巴回流障碍，使淋巴液过多积聚在颈部，如果持续到孕中期则发展成为淋巴水囊瘤[7][8]。

3.4 头部及颈部静脉充血 先天性膈疝、致死性骨骼畸形、胸腔极度狭小等都可致胸腔内压力升高，静脉回流受阻，令头部及颈静脉充血，当静脉血返流至颈部头部时，NT就会出现增厚现象。

3.5 细胞外间质成分转变 某些骨骼发育不良个案，例如成骨不全症中，细胞外间质成分转变亦可能是导致NT增厚的额外机制[7][8]。

3.6 胎儿贫血、低蛋白血症及遗传综合征胎儿贫血与高动力血流相关，当血红蛋白水平下降超过7g/dL时，便会出现胎儿水肿。遗传病α-型地中海贫血及先天性感染引致的胎儿贫血，均可能使胎儿NT增厚。Souka[9]2005年报道之后，NT增厚胎儿中，一些遗传综合征相继报道。

4 NT增厚的临床意义

4.1 NT增厚与染色体异常 在孕早期所有的染色体异常都与NT增厚相关，颈项透明层增厚越明显，发生胎儿结构异常与染色体异常的概率越大。合并使用超声测量胎儿NT及对母体游离β-hCG、妊娠性血浆蛋白-A进行筛查，在假阳性率为5%时，能检出超过95%的21-三体综合征胎儿，同时也可检出90%以上的18-三体综合征、13-三体综合征及Turner综合征。

4.2 心脏畸形 不论胎儿染色体正常与否，NT增厚与心脏畸形都密切相关[10]。有研究对67256例妊娠进行了检查，严重心脏畸形流行率为0.24%，在假阳性率为 4.9%时，NT增厚胎儿心脏畸形的检出率为37.5%，如法洛四联症等，这些畸形大部分出现NT增厚[11]。

4.3 膈疝 膈疝的胎儿中约40%会出现NT增厚，因膈疝引致肺发育不良而死亡的新生儿中，超过80%有NT增厚，而存活者中有NT增厚的只有20%[12]。这些数据说明有膈疝及NT 增厚的胎儿其腹腔内脏胸内疝气早已在早孕期出现，令肺部长期受压导致肺发育不良，而预后良好的膈疝个案中，其内脏胸内疝气可能在中孕期或晚期才出现。

4.4 脐膨出 在11～13+6周时，脐膨出的发生率约为0.1%，其中染色体异常( 主要为18-三体) 占60%[13]。脐膨出合并染色体异常的胎儿中，约85%出现NT增厚。

4.5 巨大膀胱症 约1500个妊娠者中便有一个胎儿在孕11～13+6周出现巨大膀胱症，即膀胱纵向直径≥7mm。其与NT增厚相关，可在约75%的染色体病变( 主要为13-三体综合征) 及约30%的正常核型胎儿中观察到。

4.6 遗传综合征 曾在NT增厚的病例中报道过软骨发育不良，婴儿型多囊肾，淋巴水肿，致死性侏儒，先天性肾上腺增殖，胎儿运动机能丧失变型序列，努南综合征，史、李、欧（Smith-Lemli-Opitz）综合征及脊髓性肌肉萎缩症等多种遗传综合征。

5 NT的临床应用

大量研究表明，NT在临床可主要用来筛查染色体异常，并且是预测胎儿有先天性心脏结构畸形的较敏感的超声指标，能早期有效地检出胎儿异常 。

NT可以单独筛查21-三体综合征，如合并母龄、母体血清生化指标、胎儿鼻骨等筛查，能大大提高胎儿异常检出率[14]。NT增厚可以结合测量胎儿静脉导管频谱a波反向筛查胎儿先天性心脏结构畸形。NT增厚结合胎儿其他畸形如全身皮下水肿，筛查Turner综合征等。临床上，当发现NT增厚的病例时应首先进行产前诊断，如采取绒毛膜取样术、羊膜腔穿刺术、脐带穿刺术等排除染色体异常。得知产前诊断结果异常后便可选择尽早终止妊娠。

虽然超声探测NT增厚在筛选高危胎儿方面的作用越来越明显，但同时也存在着较高的假阳性率。在测量过程中，颈项透明层厚度的准确性与超声仪器的分辨率，操作者的技术和经验，孕妇的腹壁厚度等因素有关，同时还会受到胎位，胎儿活动度，颈后羊水量等因素的影响，因此对测量的精确性要求很高，测量的平面必须是胎儿的标准矢状切面。

综上所述，胎儿颈项透明层增厚与胎儿异常有着密切的关系。由于NT检查具有直观性及非介入性等优势，孕妇容易接受，故它可成为一种独立的手段来评价早孕期间的胎儿不良临床结局，作为早期干预的依据。同时通过NT筛查，可使介入性检查更有针对性。因此，超声检测NT在早孕期被临床广泛接受和运用。