腹腔镜前庭黏膜上提阴道成形术患者的临床护理

西安交通大学医学院第二附属医院妇产科（西安710004） 赵 艳

先天性无阴道是由于副中肾管未发育或中肾管末端发育停滞未向下延伸所致的一种先天性发育缺陷。其发病率为1／4000－1／5000［1］，目前阴道成形术是治疗先天性无阴道最理想的方法，国内外现有的术式很多，其中包括传统的羊膜、腹膜、乙状结肠人工阴道成形术，而Vecchietti阴道成形术经临床观察是目前较理想的符合生理要求的术式。2011年1月至2014年1月我科对15例先天性无阴道患者实施腹腔镜下Vecchietti阴道成形术，效果较好，现将护理体会报告如下。

临床资料

1 一般资料 本组患者15例，年龄15～31岁，平均24．5岁，15例均为首次手术，已婚2例，其余未婚。临床检查均为女性外貌，外阴及第二性征发育正常，大小阴唇无异常。妇科检查无阴道或仅在阴道外口处见一浅凹窝，患者主诉青春期后无月经来潮，已婚者不能行性生活。

2 方法及转归 将两根1号可吸收性线的一端分别固定在六孔纽扣的两端，用橡皮塞包裹纽扣备用。全身麻醉成功后患者取头低臀高位，肚脐下缘穿刺10mm trocar置腹腔镜，耻骨联合上腹中线两侧2cm处分别穿刺5mm trocar置操作钳，进行盆腔探查后在两痕迹子宫间用单极电钩将腹膜横行切开约5cm用分离钳及吸引器谨慎分离膀胱尿道直肠间隙，形成隧道，其间为了避免损伤直肠、膀胱，另外一人需用食指将阴道前庭顶起以便掌握分离程度，直达前庭约1cm处，隧道宽约5cm，把外阴前庭用吸引器经隧道向外顶起，将已备好带纽扣线的一端穿在直针上后将直针穿入吸引器内，通过吸引器把线引出隧道在盆腔暂且留置，抽出直针。同法在距离外阴道庭第一穿刺点2cm处做第二穿刺点，将线同法引入盆腔。用可吸收线把盆腔腹膜连续缝合，将盆腔暂置的两根线经两个5mm的trocar引出到腹壁外，另一人上推纽扣，把消毒灭菌后套有避孕套的3～5cm的阴道膜具，在阴道放置后向外提拉，将线穿在乳胶管中固定于腹壁，以做牵引。15例手术均获成功，患者人工阴道均可容2～3横指，深度8～11cm，阴道黏膜红润，弹性好，柔软，顶端无肉芽，尿道口位置基本正常，外阴及阴道与正常解剖结构相同，2例已婚者性生活基本正常。

3 护 理

3．1 术前护理

3．1．1 心理护理：心理护理是手术得以顺利进行的重要环节。由于疾病的特殊性患者入院时常伴有自卑，敏感，羞涩，说话吞吞吐吐，害怕别人知道自己的病情而被取笑或歧视。术前常表现为紧张恐惧，顾虑重重，担心手术能否成功，婚后能否正常生育，对手术的期望值很高，认为做了手术就能和正常妇女一样婚后怀孕生产。因此护理人员应同情她们的不幸，理解尊重患者，采取保护性治疗和护理，以亲切和善的语言低声调和患者进行交流，沟通时选择相对避静的区域，尽量避免在公众场合谈及敏感话题，在取得患者信任的基础上鼓励患者表达自身的感受，同时针对具体情况及时答疑解惑，消除患者术前紧张恐惧情绪，增强患者对手术成功的信心，以积极主动的态度及时完善各项术前准备。同时做好家属工作，为患者提供良好的亲情支持。

3．1．2 全身情况准备 依《入院患者评估表》正确评估病人的全身情况，入院时测量患者体重及生命体征，入院后每日两次监测体温共监测3天。术前遵医嘱做药物过敏试验，配血400ml备用。

3．1．3 皮肤准备 保持外阴清洁干燥，注意个人卫生，每日清洗外阴后用1／5000高锰酸钾坐浴，1次／d，坐浴时水温保持在35－37℃，严防烫伤患者，每次持续约20分钟。术前3d每日用0．1%安多福消毒脐孔，1次／d。术前1d会阴部、脐孔备皮。

3．1．4 肠道准备 术前3d起进牛奶，粥等少渣半流质饮食。术前1d进食流质饮食，术前1d禁食牛奶，豆浆等易胀气的饮食。术前3d起遵医嘱口服甲硝唑片，庆大霉素等肠道抗生素。术前下午遵医嘱口服番泻叶、恒康正清等肠道缓泻剂。术前晚及术晨清洁灌肠。

3．1．5 膀胱准备 嘱病人去手术室前排空膀胱，术中留置导尿管。

3．1．6 特殊用物准备 自制一套直径3cm，长度在3－10cm之间不同规格的棉布材质阴道模具若干，供应室高压灭菌后备用，大小适合的清洁干燥丁字带2个。

3．2 术后护理

3．2．1 一般护理 患者取去枕平卧位，头偏向一侧，稍垫高一侧肩胸，以免呕吐物分泌物等呛入气管引起吸入性肺炎或窒息。室内保持安静，空气流通，限制探视。

3．2．2 生命体征监测 术后每30min观测一次血压、脉搏、呼吸，正常平稳后改为每4h一次，持续24h后病情稳定者改为每日2次测量血压、脉搏、呼吸直至正常后3d。体温每日监测4次，10次正常后改为每日一次。

3．2．3 人工阴道、会阴护理 保持会阴部清洁干燥，保持床单元整洁，每日用1：4～1：19的0．5%的安多福大矛头行会阴擦洗早晚各1次。观察人工阴道口的愈合情况，观察模具口有无出血。根据患者情况一般隔日上提牵引线使阴道每次加深1－2cm，同时更换阴道消毒模具，更换前用1：4－1：19的0．5%的安多福大矛头消毒人工阴道2－3次，操作时动作应轻柔，必要时在模具上涂上适量润滑油，以减轻患者疼痛，模具更换后要及时用丁字带固定，注意带子松紧度适宜，接触皮肤的部位应垫置软毛巾或棉垫，以避免损伤皮肤。

3．2．4 尿管护理 前庭黏膜上提阴道成形术后一般根据病情需留置导尿5－7天，因此应特别注意保持尿管通畅，防止折曲、脱落。注意观察尿量，尿色，每日用1：4－1：19的0．5%的安多福大矛头行会阴擦洗，每日2次，保持外阴及病床单元的清洁干燥，遵医嘱每日更换引流袋。拔尿管前一日开始夹闭尿管，每4小时放尿一次，以训练恢复膀胱的收缩功能，取下尿管后，应鼓励病人尽早排尿，如有排尿困难时可给予听流水声，热敷等措施诱导排尿。

3．2．5 肠道护理 阴道成形术后患者为了保持外阴的清洁干燥，避免大便对伤口的污梁，同时防止解便时对伤口的牵拉而引起疼痛不适，因此术后常口服鸦片酊等药物仰制肠蠕动，因此护理人员应注意观察患者有无腹胀，便意等不适。术后第4－5天根据医嘱口服缓泻剂以促进排便，保持肠道通畅，防止便秘，促进伤口愈合。

3．2．6 饮食护理 患者肛门未排气前应禁食，肛门排气后，先进流质饮食，后逐渐过渡到半流质饮食最后改为普食。为了避免过早出现成形大便污染伤口，影响愈合，因此，应鼓励患者进食高蛋白，高维生素的少渣饮食。

3．2．7 避免增加腹压 护理人员应向病人讲解腹部压力增加会影响伤口的愈合。应避免长时下蹲，用力大便，咳嗽等增加腹压的动作。

4 出院指导 阴道成型术成功的关键在于局部护理，因此护理人员应耐心指导患者如何更换使用模具。在向患者进行卫生知识宣教的同时应指导患者掌握会阴部和阴道模具的简易消毒方法，并叮嘱患者出院后坚持每日消毒外阴及人工阴道，同时更换涂抹上润滑油的阴道模具，持续2－3周。3个月内每天24小时佩戴模具，3个月后改为每晚放置阴道模具，直至结婚，以防止人工阴道挛缩、狭窄。已婚患者告知术后3个月可开始性生活，有规律的性生活可以酌情减少阴道模具放置时间。

讨 论

腹腔镜下Vecchietti阴道成形术是将传统开腹阴道成形术的过程全部在腹腔镜下完成，不仅具有创伤小，恢复快，并发症少的优势，而且不破坏患者外阴形态。由于前庭黏膜和正常阴道黏膜组织来源相同，术后互不排斥，对激素有一定的反应［2］，患者人工阴道黏膜可与正常阴道相媲美，是先天性无阴道患者阴道成形术最可取的术式［3］。手术成功的关键是严格术前准备和术后肠道、尿管、人工阴道等的护理及正确阴道模具的更换佩戴，突出强调模具佩戴的长期性。因此，在做好术前术后护理的同时指导患者出院后紧持长期正确使用模具，是有效保证人工阴道功能，降低并发症发生，提高手术成功率，提升患者术后生活质量的有力保障。

［1］ 郎景和．女性生殖器发育异常［M］／／曹泽毅．中华妇产科学。北京：人民卫生出版社1999：1306－130．

［2］ 张文馥，王作民，张晓慧．前庭黏膜阴道成形术式探讨［J］．中国实用妇科与产科杂志1998，14（1）：53－54．

［3］ Simman R，Jackson IT，Aadrus L．Prefabricated buccal Mucosa－lined flap in an Animal model that could be used for vaginal reconstruction［J］．Plast Reconstr Surg，2002．109，1044－1051．