后腹腔镜结核肾切除术15例粘连分离分析

陕西省榆林市第一医院泌尿外科（榆林719000）

史马龙 刘玉刚 张石军 雷治平 刘 龙 刘 鹏 旷建刚 任 涛

由于广谱抗菌药特别是氟喹诺酮类抗生素的广泛使用，肺结核的治疗不规则，致使继发的泌尿系结核的临床表现越来越不典型［1］。我院2012年12月至2014年4月行后腹腔镜下结核性肾脏切除15例，取得良好效果，现报告如下。

资料与方法

1 一般资料 15例患者，男10例，女5例，年龄27～57岁。病变位于左侧11例，右侧4例。临床表现主要有尿痛、伴有或不伴疼痛的血尿、脓尿、腰痛、反复发热、或仅因附睾包块就诊，或因体检发现肾积水就诊。术前行泌尿系彩超、IVU、CT平扫加增强加CTU和ECT等检查诊断为单侧肾结核，患侧肾重度受损或无功能，对侧肾功能良好。其中肾萎缩2例、同时患单侧或双侧附睾结核4例、前列腺和精囊腺结核1例。均符合肾切除术的适应证。术前正规抗结核三联药治疗2周至3月。

2 手术方法 手术方法全麻，患者取健侧卧位。于腋后线12肋缘下切开皮肤约2cm，用血管钳尖端刺入并突破腰背筋膜，分离扩张后，食指伸入腹膜后间隙，向前内侧推开腹膜，置入用橡胶手套绑在5mm带有阀门的一次性Trocar上自制成的气囊扩张装置，用50ml注射器充气500～1000ml扩张腹膜后腔。再分别于腋中线髂嵴上2cm处穿刺10mm Trocar，此孔用于置入10mm腹腔镜，腋前线肋缘下穿刺5mm Trocar用于置入5mm器械。在腋后线切口处放置10mm Trocar用于置入5mm或10mm器械，接气腹机充入CO2气体，压力维持10～12mmHg。必要时清理腹膜外脂肪，观察并向上下充分打开Gerota筋膜，如肾脂肪囊与Gerota筋膜间隙疏松，可在此间隙游离肾脏背侧，显露肾肾蒂，分理出动静脉后，用Hem－o－lok分别结扎离断。如有多支动静脉则逐一处理。如粘连较重，可先将肾上极和下级充分游离，以便于显露肾蒂，尤其是粘连僵硬的输尿管和肾盂使得肾脏固定，将其松解游离后，肾蒂显露变得更加容易，离断肾动静脉后，再游离肾脏周围，在脂肪囊与Gerota筋膜间或是脂肪囊与肾被膜间游离均可，选择粘连轻的层次，或在2个层次间变换，无论肾周还是肾蒂处的比较紧密的粘连，我们均使用腹腔镜器械（如超声刀或吸引器杆）试探性钝性戳刺法分离出间隙，最好不用比较尖锐的分离钳，剩余的粘连紧密处再用超声刀离断，逐渐完整切除肾脏，再仔细检查创面，彻底电凝止血，装入自制标本袋中，从扩大腋后线切口取出。如输尿管僵硬明显，则在切除肾脏并放置腹膜后引流管后，关闭腰部切口，重新摆平卧位，取患侧下腹斜切口行患侧输尿管全切，并经此切口取出肾输尿管。并发附睾结核者同期切除附睾。

3 结 果 14例患者顺利完成手术，1例患者肾静脉分支出血，改为开放手术。后腹腔镜肾切除术中均游离出肾动静脉并用Hem－o－lok安全、满意处理，术中出血10～200ml，未输血，无术后继发出血。1例在分离时肾脏脓腔破裂脓液溢出，用吸引器吸净，取出肾脏后用生理盐水500ml加异烟肼1g冲洗，再用碘伏稀释液冲洗，术后切口愈合良好。切除之标本在台下剖开可见肾脏内多个脓腔，充满粘稠干酪样脓液。病理报告与临床诊断均为肾结核，其中合并输尿管结核4例。出院时复查肾功能正常，术后继续抗结核治疗6～12月，所有患者均获治愈。

讨 论

肾结核常伴有严重的肾周围炎，肾周及肾门处广泛粘连，腹腔镜下分离困难，出血较多，手术转开放比率较高，曾被认为是腹腔镜手术的相对禁忌证。但随着后腹腔镜下肾切除术日趋成熟，已成为无功能肾以及早期肾癌的首选术式［2］。后腹腔镜下结核肾切除术现已广泛开展，同开放手术相比更安全，微创。该术式在制备腹膜后腔时，用自制的带有阀门气囊扩张装置，充气500～1000ml扩张腹膜后腔，对于巨大的结核肾，最好充气1000ml，较大的腹膜后腔便于下压肾脏，和显露肾蒂，在装袋取出也很容易，如是行肾输尿管全切，则可将肾脏送至更低部位，便于经下腹部切口取出。显露肾蒂时，一般在肾门处，沿腰大肌表面和脂肪囊之间的间隙游离，但结核肾往往在此处有大而坚硬的淋巴结，不要为了直奔肾动静脉主干而试图在淋巴结背侧切开，以免造成大出血。此时应在淋巴结和肾脏间进行游离。晚期肾结核失去正常的解剖结构，常常粘连严重，分离时易损伤肾蒂，手术难度较大，分离方法就显得尤为重要。对于严重感染粘连性无功能肾，国内张旭等［3，4］采用后腹腔镜包膜下肾切除术，其要点是选择在接近肾门处切开肾包膜，暴露并分离肾蒂周围脂肪结缔组织，用超声刀将较厚肾蒂变薄，然后用直线切割吻合器离断，部分病例不能完全分离出肾动脉和输尿管时，用直线切割吻合器一并离断。而周兴等［5，6］同样采用后腹腔镜下包膜内肾切除术，但采用等离子双极电刀边凝边切，并用LigaSure来处理肾蒂。柏宏伟等［7］认为在肾周脂肪囊外和肾周筋膜间相对无血管间隙的层面进行分离相对较为容易，因长期炎症刺激增厚的肾周筋膜和腹膜不容易穿破，所以采用后腹腔下脂肪囊外切除结核肾。田溪泉等［8］则行后腹腔镜下肾周筋膜外切除结核肾，认为严重粘连一般存在于肾周筋膜内，肾周筋膜外粘连较轻。暴丁溯［9］等则采用后腹腔镜下脂肪囊内结核肾切除术。

我们认为，不论在那一层次游离，关键是如何把粘连分开，显露肾蒂和游离肾脏，我们采用腹腔镜器械（如超声刀头端或吸引器杆）试探性钝性戳刺法（最好不用比较尖锐的分离钳），能够较好地寻找相对疏松点并分离出间隙，剩余的粘连紧密处再用超声刀离断。粘连分离后，便可安全处理肾蒂血管。考虑到骨结核等寒性脓肿清理术中，结核脓液会不可避免地沾染手术创面，但最终会治愈。所以万一结核肾脏脓肿破裂，我们用生理盐水500ml异烟肼1g冲洗，再用生理盐水500ml加碘伏稀释液冲洗，患者伤口一期愈合，没有发生切口裂开或结核窦道。对于是否需要切除输尿管全长这个问题，梁国标等［11］报道结核肾患者输尿管残端多为结核改变，单纯行肾切术的患者术后发生输尿管残端综合征的比率高达12%，且抗结核治疗无效，在切除输尿管残端后症愈，故认为应尽可能切除患侧输尿管，我们也建议切除有病变的输尿管全长。

综上所述，在处理好技术难点后，后腹腔镜下结核肾切除微创、安全。分离结核肾的粘连时，在正确的平面进行分离，用超声刀头或吸引器杆头端在粘连处周围做试探性钝性戳刺，可分离出间隙，剩余的粘连紧密处再用超声刀离断，安全地分离粘连而后显露肾蒂血管是后腹腔镜下结核肾切除术的关键。

［1］ 张勋初，方 军．不典型泌尿系结核的诊治（附23例报告）［J］．临床泌尿外科杂志，2005，20（9）：560－562．

［2］ Nguyen CT，Canpbells L，Norick A C．Choice of operation for clinically localized renal tumor［J］．Uro Clin Arth Am，2008，35（1）：645－655．

［3］ 张 旭，马 鑫，王少刚，等．后腹腔镜包膜下肾切除术治疗严重感染粘连性无功能肾（附12例报告）［J］．中华泌尿外科杂志，2004，25（1）：296－299．

［4］ 张 旭，郑 涛，马 鑫，等．后腹腔镜结核肾切除术22例报告［J］．中华泌尿外科杂志，2005，26（3）：165－168．

［5］ 周 兴，陈志光，邓振农，等．后腹腔下切除严重感染粘连性无功能肾（附7例报告）［J］．中国内镜杂志，2005，8（11）：818－827．

［6］ 周 兴，陈志光，邓振农，等．后腹腔下包膜内切除严重感染粘连性无功能肾的术式探讨［J］．中华泌尿外科杂志，2006，27（4）：259－261．

［7］ 柏宏伟，钱叶勇，石炳毅，等．后腹腔镜脂肪囊外结核肾切除46例报告［J］．临床泌尿外科杂志，2011，26（12）：906－908．

［8］ 田溪泉，邢念增，张军晖，等．后腹腔镜结核性无功能肾切除术（附9例报告）［J］．临床泌尿外科杂志，2009，24（3）：102－104．

［9］ 暴丁溯，杨 丽．后腹腔镜下脂肪囊内结核肾切除术［J］．中国内镜杂志，2014，20（2）：173－176．

［10］ 梁国标，沈寅初，罗 旭，等．肾结核诊治分析（附52例报告）［J］．中华泌尿外科杂志，2004，25（1）：15－17．