双极等离子宫腔镜子宫内膜电切术治疗异常子宫出血的疗效观察＊

陕西中医学院附属医院（咸阳712000） 朱虹丽 李小宁 王蓓蓓

异常子宫出血（Abnormal uterine bleeding，AUB）是以经期延长、量过多、月经过频、非月经或月经间期出血，或绝经后出血等异常表现的子宫出血。是妇科的常见病和多发病，严重影响女性的生活质量，常规治疗方法为药物或刮宫，一旦治疗无效，常需行子宫切除术。子宫内膜去除术（Endometrial ablation，EA）是通过破坏或切除子宫内膜全层及其下方的浅肌层组织，防止子宫内膜再生，从而控制过量的子宫出血，近年来较多文章报道应用宫腔镜子宫内膜电切术（TCRE）治疗AUB的成功率高达87%～97%，且具有微创伤、痛苦小、可保留子宫、不影响卵巢的内分泌功能、女性盆底的完整性及并发症低等优点，是治疗功血的金标准。我院自2011年2月开展了双极等离子宫腔镜下子宫内膜环形电切术，至2013年12月底应用该技术治疗AUB的患者中术后超过18个月的共有48例，并进行了跟踪随访，现总结如下。

资料与方法

1 临床资料 48例患者年龄37～57岁，40岁以下13例，40～45岁15例，46～50岁14例，大于50岁6例。手术指征：①药物治疗无效或药物治疗后反复发生的异常子宫出血；②术前3个月内行诊断性刮宫，子宫内膜病理检查排除恶性病变或术前3个月宫腔镜检查证实子宫内膜息肉；③均无生育要求；④子宫腔深度≤12cm；⑤子宫颈细胞学检查排除恶性病变；⑥术前常规行血常规、凝血、肝肾功、B超、胸片、心电图检查无明显异常，无明显手术禁忌征。

2 方 法 均由同一医生操作 。手术选择在月经第5～7天或诊断性刮宫术后5～7d进行，术前常规禁饮食8h，术前3h阴道后穹窿放置米索前列醇400μg软化宫颈，采用不插管静脉麻醉或硬膜外麻醉，麻醉成功后，患者取膀胱截石位，等离子双极系统的电切功率设200W，电凝功率180W，膨宫液为0．9%氯化钠溶液。常规消毒铺巾，自橡皮导尿管向膀胱内注入生理盐水适度充盈膀胱，腹部B超监测，用 H egar扩宫器扩张宫颈至12号，放置宫腔电切镜检视宫腔，用环形电极按顺时针方向从后壁自宫底开始顺时针切除内膜至宫颈内口水平，深度达内膜下3～4mm（浅肌层），小心切净宫底及宫角内膜，出血部位电凝止血，术毕宫腔切面呈焦黄色桶状，宫腔注入防粘连凝胶2ml。

3 疗效判定 疗效判断及随访：月经模式测定［1］：①闭经，点滴样月经，卫生巾1～5片／周期；②少量月经，卫生巾6～15片／周期；③正常量月经，卫生巾16～30片／周期；④无改善，卫生巾 ＞30片／周期。患者术后出现闭经、月经量减少、月经周期恢复正常为有效；月经量增多或是变化不大、月经周期不稳定为无效。术后1、3、6、12、18月门诊复查，了解有无月经、腹痛等症状，B超检查有无宫腔积液 （粘连 ）。

结 果

1 手术过程 48例手术均顺利完成，手术时间13～40min，平均26．3±6min，术中出血约20～50ml，未出现子宫穿孔、感染、过度水化综合征及盆腔脏器电损伤等并发症，术后住院时间3～5d。术后阴道少量血水约1～3周。

2 疗效分析

2．1 有效性：48例患者术后6个月均无出血量增多，其中闭经21例；24例经量明显减少，为正常经量的1／4～1／3，3例月经量恢复正常。术后12月随访时有1例患者术后3月因宫腔粘连腹痛，宫腔镜分离粘连失败，术后10月行子宫切除术；术后18月随访时有1例患者因术后一直点滴出血伴下腹隐痛不适于术后15月行子宫切除术；术后6月总有效率达100%，术后12月有效率达97．9%；18月有效率达95．8%。

2．2 妊娠情况：48例患者中2例妊娠，占4%，年龄分别为38岁、39岁。其中1例术后6月月经来潮，本月受孕，于妊娠50d行人流术，术程顺利；1例术后闭经15月因自觉腹部增大就诊时发现妊娠4月，遂在我院行引产术，过程顺利，无胎盘粘连、植入发生，术后月经恢复正常。

2．3 闭经情况：18月时19例闭经，占37．5%，其中40岁以下无闭经；40～45岁15例中闭经5例，46～50岁14例中闭经8例，大于50岁6例均闭经。

讨 论

1 疗效评价 等离子双极宫腔镜电切的工作电极与回路电极均位于电切环内，高频电能通过导电的生理盐水构成精简的局部控制回路，激发生理盐水形成的等离子体而具有足够的能量，使生物大分子崩解而产生小分子气体，从而产生汽化效果。等离子体在作用时，高频电流并不直接通过人体，大部分电流消耗于等离子层，切割表面温度仅为40～70℃，使蛋白质变性坏死少，因而组织的热渗透效应较小，对周围组织的损伤亦少，近年来双极等离子电切内镜系统已广泛用于临床。我院应用该技术治疗异常子宫出血的治愈率为95．8%，与夏恩兰、段华等［2］报道的治愈率为96．1%基本一致。且年龄越大，术后闭经发生率高，疗效越好。

2 TCRE后妊娠原因分析及风险 理论上讲子宫内膜切除后不能再生，应有长期避孕效果，但仍有TCRE术后妊娠发生。文献报道，术后妊娠发生率0．7%～2．0%，这可能是由于术者惟恐发生子宫穿孔，子宫角和子宫底部的内膜电切往往不够彻底使内膜残存，再加之宫内膜有良好的再生能力，子宫内膜很快修复，这为宫内妊娠的条件。其发生与患者年龄、切除内膜的深度和范围有关。我院的妊娠率4%，明显高于文献报道，可能与我院样本量小、40岁以下患者所占比例较高及我们的操作水平等因素有关，既往报道的妊娠的发生率大多是在使用单极电切环的手术技术上报道的，关于等离子双极TCRE术后妊娠率的报道作者未查到文献，是否会对妊娠率产生影响，这也是今后需要继续观察的问题。

子宫内膜切除后，因孕卵缺乏蜕膜支持，易引起早期流产，到妊娠晚期由于胎盘血液供应障碍，可导致胎盘发育异常及植入，胎儿生长受限和胎死宫内，甚至有子宫破裂的危险。因此，患者术后要坚持避孕，即使完全闭经，也存在妊娠的风险，一定要在术前、术后告知患者妊娠的可能性及风险，术后要定期复查。

3 宫腔镜并发症的预防 现在随着宫腔镜技术的成熟，关于电切环直接引起的子宫穿孔、脏器损伤等严重并发症发生率越来越低，因严重并发症导致患者死亡的病例也少见报道。Wortman［3］报道为1例患者采用环状电极切除至子宫浅肌层，短短几秒内，子宫中线基底部穿孔。录像显示子宫基底部破裂是在作用电极撤向宫颈的过程中，此时宫腔内膨宫液体压力增高，子宫基底部肌壁过薄，子宫穿孔是两者共同作用的结果，而电极并未穿过宫壁，2008年Rademaker等［4］报道1例宫腔镜手术中发生反向气体栓塞。室内空气可经开放的外阴、阴道、宫颈通过子宫腔开放的静脉系统进入右心，气体经过房、室间隔缺损、未闭的卵圆孔、肺脏的动静脉畸形或动静脉瘘由右心进入左心引起静脉栓塞，迅速出现心血管、神经系统并发症，甚至危及生命。因此，遇宫腔镜手术猝死病例时，应争取尸体解剖，以发现有无导致反向气体栓塞的解剖学缺陷。文献告诫手术医师在操作过程中，宫腔压力不能太高、操作过程要轻柔，宫底及两宫角部切除要适度，术前一定要做仔细追问病史及查体，尤其是心脏疾患及早发现，防患于未然。

等离子双极宫腔镜电切理论上能完全避免意外灼伤、TURS （Transurethral resection syndrome），但临床应用中等离子双极宫腔镜电切也存在一些不足，如第一次切过的部位再进行切割时比较困难，这就要求术者每切割一刀必须到浅肌层上，这样才能达到根治的效果并能减短手术时间，切割时气泡较多影响术者操作。只有不断提高手术技巧，才能有效防止并发症。

总之，双极等离子宫腔镜子宫内膜电切术是治疗难治性功血的微创技术，具有安全、有效、并发症少，不影响卵巢内分泌功能、同时满足保留子宫的生理及心理需求、消除了因子宫切除导致的心理障碍等优点，是治疗AUB有效方法。

［1］ 耿 俐，王明霞，崔 琨．宫腔镜下部分子宫内膜切除治疗功能性子宫出血216例体会［J］．西北国防医学杂志，2012，33（1）：35．

［2］ 夏恩兰，段 华，刘玉环，等．宫腔镜子宫内膜切除术的临床应用及远期疗效分析［J］．中华妇产科杂志，2004，39（5）：296－300．

［3］ Wortman M．In：Keith Isaacson．Gynecologic Endoscopic Surgery［M］．Saunders：Elsevier Inc，2006：189．

［4］ Rademaker BM，Groenman FA，vander－Wouw PA，et al．Paradoxical gas embolism by transpulmonary passage of venous emboliduring hysteroscopic surgery：a case report and discussion［J］．Br J Anaesth，2008，101（2）：230－233．