后路减压、内固定与椎间融合器术治疗退变性腰椎滑脱症45例

西安市第九医院（西安710054） 赵 宇 赵 江 赵养学 张 健 马 丁 刘勇军 佘 江

退变性腰椎滑脱是中老年常见的疾病，是导致腰椎不稳定，造成严重下腰痛，马尾神经受损及下肢根性痛的原因。近年来，随着手术及内固定技术的进步，退变性腰椎滑脱的治疗，取得了进一步的发展。我院自2006年8月至2012年10月，对45例退变性腰椎滑脱患者进行后路腰椎管减压、椎弓根钉内固定与椎间融合的手术治疗，术后临床疗效好，总结如下。

临床资料

1 一般资料 本组45例，男28例，女17例；年龄51～75岁，平均68．4岁；病程0．5～11年，平均38±15．5个月。按Newman［1］分型，本组45例均为退变形腰椎滑脱。按 Meyerding［2］滑脱分类标准：其中Ⅰ度18例，Ⅱ度22例，Ⅲ度5例。按滑脱部位分类，L3滑脱5例，L4滑脱25例，L5滑脱15例。合并腰椎间盘突出39例，腰椎管狭窄20例。

2 临床表现 本组患者既往均存在不同程度的腰部痛，合并双侧下肢痛12例，单侧下肢痛33例；单纯腰痛2例，其中20例有间歇性跛行，步行能力平均为10～200米。术前查体：确诊为腰椎滑脱，保守治疗无效并需要手术治疗的45例腰椎滑脱患者。其中42例患者有明显的腰痛史，伴有一侧或双下肢麻痛，均有跛行和间歇性跛行；22例患者在体格检查时发现鞍区感觉减退，合并跟腱反射减弱；12例患者合并有足趾背伸力减弱；入选标准：①接受保守治疗6～12个月症状无缓解，有明确手术要求；②无严重骨疏松；③ 无高血压病，糖尿病等严重内科疾病，能耐受手术。

3 影像学检查 本组所有患者术前均行腰椎正侧位、伸过屈位，双斜位X片及CT检查，过MRI检查。45例X线片显示均为退变性腰椎滑脱，未见峡部裂，病理性滑脱。L3滑脱5例，L4滑脱25例，L5滑脱15例。双侧隐窝狭窄28例，单侧隐窝狭窄17例。45例患者的影像学检查与临床症状相符。

4 手术指征 本组患者均经过6～12个月严格保守治疗，效果不佳，症状影响正常工作和生活。腰腿痛持续并渐加重，出现L5、S1神经根损害体征，包括小腿后外侧，足背感觉减退，肌萎缩，足第一趾伸肌力减弱，跟腱反射减弱或消失等。马尾神经受压引起大小便功能障碍等临床表现。

5 手术方法 患者均采用气管插管全身麻醉或硬膜外麻醉 。手术取俯卧位，术前X定位标记 ，常规消毒铺巾 。以标记点为中心 ，行7～13cm的纵行切口，分离各层组织，充分显露滑脱椎板、横突 、两侧关节突 ，以上关节突关节外缘与横突中点水平线交点处为进钉点对融合节段腰椎行椎弓根螺钉固定 。撑开器撑开，刮除椎间盘组织及软骨终板，保留骨性终板。探查神经根，松解粘连，植内固定，提拉复位 ，植入自体颗粒骨，入合适椎间融合器骨，确定复位后锁紧螺钉棒连接钉。

结 果

本组45例患者术后X线摄片检查，30例达到解剖复位，15例原位固定。随访45例，随访时间10～22个月，平均15．3个月。通过对术前、术后临床症状和X线片滑脱复位程度比较，临床症状消失，大部分解剖复位，未发现断钉和松动。临床疗效评价标准：优，内固定可靠，植骨融合良好，无腰腿痛和神经损害定位体征。恢复正常生活、工作；良，内固定可靠，植骨融合良好，腰腿疼痛症状大部分消失，偶有疼痛，无明显神经损害定位体征。不影响正常生活、工作；可，内固定可靠，植骨融合良好，可有轻度腰腿疼痛症状，较术前明显减轻，仍有部分神经损害定位体征。能坚持生活自理和一般工作；差，内固定松动、断裂，植骨未融合，腰腿痛和神经损害无明显减轻，需口服止痛药物。不能恢复正常、生活工作。本组随访45例，优32例（71%），良9例（20%），可4例（8．9%）。

讨 论

近年来，腰椎滑脱治疗研究不断进展，早期手术治疗主要是以减压植骨融合为主。Kummer通过对脊柱滑脱的病理机制研究认为，人站立时重心位于腰骶关节前方，因此腰椎有以骶骨穹隆为中心向前滑脱和旋转的趋势，正常的腰椎小关节可以阻挡这种滑移和旋转的趋势。腰骶段脊柱承受巨大的剪力，逐渐发生退变，小关节的制约功能减弱，剪力则不断增大，将导致腰椎向前滑脱，同时伴有脊柱前柱高度的丢失和腰骶部前凸畸形［3］。上世纪80年代后，随着椎弓根螺钉在脊柱外科的应用，腰椎滑脱治疗取得了突破性的进展，设计合理的椎弓根螺钉系统，使滑脱达到解剖复位成为可能，但是否都需要完全复位，是否达到解剖复位，一直是争论的焦点。不主张复位者认为，解除腰椎滑脱症状的关键在于是否彻底减压和牢固融合，追求解剖复位会增加神经损伤机会，椎间融合器使用大大提高椎间融合的概率。但更多的学者则认为，脊柱滑移不稳是此症的主要病理解剖基础，特别是对重度滑脱患者而言，如果滑脱的椎体不复位，则无法解除因矢状径减小所致的椎管狭窄，也就不能重建脊柱的正常序列和恢复其基本生理功能，恢复腰骶部的解剖位置和腰骶角，使椎管的容积恢复正常，减少腰骶部椎体间的滑移力，避免假关节的形成和椎体继续滑脱。有学者认为治疗腰椎滑脱症应以解剖复位作为其常规目标［4］，但也有学者认为部分复位比较安全，解剖复位易导致神经根紧张或被牵拉而出现并发症［5］。腰椎滑脱后椎体滑移，椎管骨性矢状径减小。椎间退性变和椎弓不连续，使腰椎三柱稳定性消失，脊柱力学负荷情况发生改变。由于重力和椎间不稳会产生渐进性代偿性增生，造成进一步的椎管和神经根通道的狭窄。从恢复生物力学内环境和椎管及神经根管的客观要求，复位则是必要条件。单纯植骨容易出现植骨吸收，椎间隙塌陷，椎间隙高度丢失，无法恢复椎间隙高度，恢复脊柱生理序列，融合率低，假关节发生率高，维持复位效果差，使用椎间融合器，自身有一定的强度，可起到支撑作用，因其内可有自体松质骨爬行作用强，融合率高，可以大大增加融合率，增加前柱稳定性，使用后路椎弓根螺钉可以增加后柱稳定性，因此，使腰椎三柱稳定性得以加强，滑脱椎体的复位也能起到部分椎管减压的效果。椎管及神经根管的构成，除椎板外，更重要的结构是上、下关节突。上、下关节突不仅构成椎管侧壁，而且构成神经根管的后壁。在滑移发生发展的过程中，其病理变化，也是以小关节突为病变基础进行的，即小关节突由矢状面向冠状面移行、增生，而使关节肥大、内聚；进一步发展，关节囊肥厚、纤维化、增生，黄韧带肥厚、钙化。这些病理变化，均在滑移过程中不断对椎管及神经管道容积进行充占，使神经管道在滑移过程容积变小，从而产生相应的神经受压症状。所以，腰椎滑脱手术中椎管的减压是一个关键性问题。腰椎滑脱后椎管变窄。椎间不稳定造成相应黄韧带及小关节突增生、肥厚，这些病理改变则更加重了神经根管和椎管的狭窄，造成神经根受压和椎管狭窄的症状。手术中根据椎管及神经根管的具体病变情况，将椎体后缘增生骨赘、突出或脱出椎间盘组织、肥厚和骨化的黄韧带以及增生内聚的小关节突均完全彻底的切除。这样使得神经根和硬膜囊彻底松解。

综上所述，本组采用充分减压、椎弓根内固定、椎间融合器治疗退变性腰椎滑脱复位效果好、融合率高、临床疗效满意。

［1］ 赵庭波，吉璐宏．RF内固定加 椎间横突间植骨治疗腰椎滑脱症42例［J］．实用骨科杂志，2010，16（5）：361－363．

［2］ Meyerding HW．Spondylolisthesis［J］．J Int Coll Surg，1956，26：566－591．

［3］ 胡有谷，党耕町，唐天驷主译．脊柱外科学［M］．第2版．北京：人民卫生出版社，2000∶1245－1246．

［4］ Hohmann F，Sturz H．Differential indications for lumbarsacral fusion and reposition operation in spondylolisthesis．Orthopade，1997，26：781－789．

［5］ 张学利，刘献强，崔自健，等．显微镜下Cage植入椎弓根钉内 固定及植骨 融合治疗退行 性腰椎滑脱症［J］．颈腰痛杂 志，2009，30（2）：139－141．