腹腔镜辅助下直肠肿瘤切除术40例治疗体会

周 毅 张善忠 刘 芩

近10余年来我国腹腔镜结直肠手术取得了飞速发展，我科从2008年3月开始，成功地开展了40例腹腔镜辅助直肠肿瘤切除术，并取得了满意的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般材料

本组患者共40例，其中男性26例，女性14例；平均年龄51(27～74)岁。肿瘤距肛门缘2～12 cm，32例行腹腔镜直肠肿瘤前切除术(Dixon)，8例行腹会阴联合切除术(Mile`s)。病理类型：腺瘤伴高级别上皮内瘤变4例、类癌1例、直肠间质瘤1例、黏液腺癌2例、中至高分化管状腺癌27例、低分化管状腺癌5例。

1.2 手术方法

所有患者均采用气管插管全麻，术前准备同常规开腹手术，取头低足高截石位。气腹压设为12 mmHg。于脐皱褶上置10 mm Trocar，分别于两侧锁骨中线于脐水平线相交处及双侧髂前上棘与脐连线中外1/3处各切一小口，于右下腹置入12 mm Trocar，其余3处均置入5 mm Trocar。

置入腹腔镜，先常规探查腹腔，明确肿瘤有无转移、种植等情况。用超声刀切开乙状结肠系膜右侧，沿乙状结肠系膜Toldt`s线切开进入Toldt`s间隙，向上逐渐游离解剖此间隙至肠系膜下动静脉处，清扫血管周围脂肪及淋巴结，显露左侧输尿管及生殖血管，并保护之，于动静脉根部分别用Hemo-lok夹夹闭、切断。保留乙状结肠血管弓，乙状结肠系膜与后腹膜之间放置小纱条，切开左侧侧腹膜，并与右侧会师；将乙状结肠向上提起，用超声刀沿骶前筋膜与直肠固有筋膜间隙分离直肠后壁至肛提肌平面，再向两侧离断直肠侧韧带，之后沿直肠生殖筋膜分离直肠前壁至肛提肌平面，充分游离直肠。如行直肠肿瘤前切除则予内镜弯头切割闭合器，于肿瘤下方2～3 cm离断直肠，于左下腹取长约5 cm纵切口，取出断端近段肠管，肿瘤上方约15 cm切断乙状结肠，移去标本，断端置入吻合器底钉座，结扎固定后，还纳入腹腔，缝闭合切口，重新建立气腹，扩肛后，经肛门行直肠乙状结肠端端吻合术，术后放置肛管；如行腹会阴联合切除则于左下腹原Trocar处切开直径约为3 cm皮肤，依次切开皮下脂肪、十字切开腹直肌前鞘，分离腹直肌，切开腹膜，距肿瘤约15 cm用闭合器闭合乙状结肠两端并切断，将乙状结肠自造瘘口拖出造瘘，远端放入腹腔，近端结肠旁间隙予以缝合关闭，标本于会阴部完整拖出。2种手术均于低位放置骶前引流管，并常规用温蒸馏水冲洗。

2 结果

40例患者手术均获成功，无中转开腹；平均手术时间130(75～200)min；术中出血量平均约50 ml；术后2～3天恢复胃肠功能并进食流质、拔除肛管、下床活动，术后平均住院时间13(7～30)d。2例吻合口瘘，其中1例为术后3天，1例为术后第9天，均为超低位吻合；1例患者于术后第3天出现弥漫性腹膜炎表现，急诊行横结肠造瘘术；1例患者予以行双套管持续冲洗引流，肠外营养，治疗1周后，依然发热(大于38.5 ℃)，腹痛范围扩散，程度加重，后行回肠造瘘；均于术后1月顺利出院。早期开展的1例Mile`s术患者术后出现内疝致肠梗阻，急诊手术发现为造瘘近端肠管疝入腹壁粘连带间所致，松解粘连后顺利恢复并出院；1例Mile`s术患者会阴部伤口脂肪液化，给予伤口换药，顺利出院。术后病理检查切缘均为阴性。

3 讨论

近20多年来，TME对直肠周围脂肪与盆壁之间存在着盆筋膜脏壁两层构成的间隙有了更深入的认识，全直肠系膜切除(total mesorectal excosion,TME)在直视下沿此间隙用锐性解剖切除直肠及其系膜，既能保证将直肠后间隙脂肪及淋巴血管和淋巴结完整切除，又能尽可能保留了神经丛[1]，显著提高了手术效果和患者的生活质量，直肠癌术后5年生存率明显提高[2]。在我国直肠癌又以中低位直肠癌居多，肿瘤大、骨盆小，开腹手术有很大的难度。腹腔镜辅助结直肠手术的开展，加之超声刀等运用，直肠与盆壁之间存在着的盆筋膜脏壁两层构成的间隙分离比较方便快速，基本不出血，加上超声刀比较强而可靠的凝血效果和对旁边组织损伤很小的特点，也可以安全地切断直肠侧韧带等组织而不容易损伤膀胱等直肠周围组织，可一直将直肠分离到盆底肌肉。开展手术初期几例患者均为肥胖人群，并且肿瘤体积较大，占据骨盆大部分空间，手术团队配合尚不默契，手术时间开始较长，约200 min，经过40例腔镜手术的实践摸索，现在我们进行腹腔镜辅助直肠切除术的时间较初期明显缩短，与开腹手术大致相近；这与术者前期大量直肠肿瘤开腹手术经验积累的结果密不可分；同时也与国内外文献报道平均25～35例学习曲线大致相近[3-4]。腹腔镜直肠手术，我们的经验是沿中间入路从乙状结肠系膜右侧切开找到Toldt`s间隙(乙状结肠系膜脂肪于肾前筋膜之间疏松的结缔组织粘连)，并顺此间隙充分游离乙状结肠肠系膜，并于根部离断肠系膜下动静脉，沿此间隙既可整块切除肿瘤又可保护肾前筋膜及腹主动脉周围的神经丛，避免副损伤的发生。腹腔镜的局部放大作用，高清显示设备的应用，能更加充分暴露解剖结构，术中副损伤发生率明显降低；本组40例患者无1例出现因术中分离致副损伤。本组有1例Mile`s患者术后早期出现内疝，我们认为术中常规将结肠与侧腹膜缝合关闭对于术后内疝的出现有一定的预防作用。本组之后7例Mile`s术患者均行近端乙状结肠于侧腹膜予以缝合关闭，术后恢复良好，未出现内疝，但由于病例较少，远期效果须进一步观察。术前有肠梗阻症状的患者，因肠管扩张水肿明显，术中无法抓持肠壁，容易误伤肠管，一般不建议行腔镜手术。对于Dixon术式患者，术后常规予以放置肛管，术后7天拔除。留置肛管目的是为了减轻吻合口所在肠管压力，减少术后肠蠕动过程中吻合口张力，同时可以便于术后观察有无吻合口出血。经我们多年开腹直肠癌手术治疗体会，肛管能有效地避免不必要的吻合口瘘的发生；术后腹腔流管尽量放置低位，一旦发生吻合口瘘，可制作双套管予以持续负压冲洗引流，一般都可以达到满意的效果；由于腹腔镜下盆底筋膜无法有效关闭，一旦发生吻合口瘘，很容易出现腹膜炎，因而对于超低位吻合者，或吻合不太牢靠者，可行预防性的横结肠造瘘。

我们发现腹腔镜运用于直肠肿瘤手术中具有下列优势：①对盆筋膜脏壁两层之间疏松结缔组织间隙的判断和入路的选择更准确；②腹腔镜可抵达狭窄的小骨盆并放大局部视野，对盆腔植物神经丛的识别和保护更确切；③超声止血刀的应用，能以锐性解剖和减少出血，沿盆筋膜间隙更完整地切除含脏层盆筋膜的直肠系膜；④术中对肿瘤的挤压明显减少。

根据本组40例手术及国内外多项大宗临床病例报道[5]，我们认为腹腔镜辅助直肠肿瘤切除术是安全可行的，并有成为首选术式的趋势。成熟的开腹手术经验，做好术前肿瘤分期，估计肿瘤体积大小，合理运用TME原则，腹腔镜辅助直肠肿瘤手术远期疗效将会有明显提高。

[1] Wibe A，Rendedal PR，Svensson E，et al.Prognostic significance of the circumferential resection margin following total mesorectal excision for rectal cancer〔J〕.Br J Surg，2002，89(3)：327-334.

[2] Havenga K，Maas CP，DeRuiter MC，et al.Avoiding long-term disturbance to bladder and sexual function in pelvic surgery，particularly with rectal cancer〔J〕.Semin Surg Oncol，2000，18(3)：235-243.

[3] 郑民华，李建文，陆爱国，等.腹腔镜结直肠手术的学习曲线〔J〕.外科理论与实践，2002，7(3)：187-189.

[4] 李国新，闫鸿涛，余 江，等.腹腔镜直肠癌切除术的学习曲线〔J〕.南方医科大学学报，2006，26(4)：535-538.

[5] Lacy AM,Garcia-Valdecasas JC,Delgado S,et al.Laparocscpy-assisted colectomy versus open colectomy for treatment of non-metastatic colon cancer:a randomized trial〔J〕.Lancet,2002，359(9325):2224-2229.