肾移植术后10年并发弥漫大B淋巴瘤1例报告

范 娟 袁苏徐

肾移植术后，因长期应用免疫抑制剂而易发生恶性肿瘤，国内虽以泌尿系肿瘤为主，但淋巴瘤患病率也在逐年增加，且容易漏诊、误诊，不容忽视。现报告肾移植术后10年并发弥漫大B淋巴瘤1例。

1 病例报告

患者男性，42岁，因慢性肾小球肾炎肾功能衰竭(尿毒症期)于2003年4月10日在我院行同种异体肾移植术，既往无外伤及肿瘤病史。术后采用环孢素A+霉酚酸酯+泼尼松三联免疫抑制方案，移植肾功能良好，血肌酐维持在正常范围。出院后定期随诊。患者2013年4月初无意间发现左扁桃体有一肿块，初未予重视，后肿块进行性增大，伴夜间盗汗，稍乏力，患者5月初至我院血液科就诊。入院查体：左颈部可及数枚肿大淋巴结，质稍硬、表面光滑、活动度差，无压痛，上颌充血，左扁桃体隐窝见菜花状肿块，约2.5 cm×2.0 cm大小，无活动性渗出，未见异常分泌物。胸骨无压痛。行左扁桃体活检，病理提示：恶性B细胞性淋巴瘤(弥漫大B细胞型，活化亚型)；免疫病理：瘤细胞CD20、CD79a、Bcl-2弥漫阳性，MUM-1阳性，Ki-67阳性(90.0%)，Bcl-6、CD23、CD3、CD10、CD5、CyclinD1均阴性。左扁桃体淋巴瘤免疫分型示：分析82.4%的成熟淋巴细胞群体，见69.7%的成熟克隆性B淋巴细胞。PET-CT示：①双侧颈部、左侧口咽部、腹部淋巴结肿大伴葡萄糖代谢增高，符合淋巴瘤征象；②两肾缩小，移植肾内结石。诊断为“弥漫大B细胞淋巴瘤(活化亚型Ⅲ期B组)”。患者目前的治疗方法是以西罗莫司为基础的免疫抑制和R-CHOP方案(美罗华、环磷酰胺、表柔比星、长春新碱、地塞米松)化疗。患者目前病情稳定，远期结果有待进一步随访。

2 讨论

随着我国肾移植工作开展时间的不断延长以及免疫抑制剂的发展，越来越多的肾移植受者得以长期存活。然而，许多因素可能影响肾移植患者的长期存活，其中术后发生的恶性肿瘤是重要因素之一。据统计，肾移植后患者患恶性肿瘤的危险性较同年龄的一般人高出3～5 倍，某些肿瘤甚至达100 倍[1]。肿瘤的发病年龄也较普通人群有所提前。据国外文献报道，肾移植后长期存活的患者中，恶性肿瘤发生率为4%～18%，平均6%[2]。国内统计的发生率为0.56%～4.2%，总体发生率为1.5%，其中泌尿系肿瘤占30.48%，为中国肾移植后最常见的肿瘤类型[3]。西方国家报道，肾移植后以皮肤癌及淋巴瘤最为常见[4]，分别占40%和12%～30 %。导致其结果不同的原因可能与种族、地域不同导致的遗传背景、饮食生活习惯和接受日晒等有关，也与使用免疫抑制剂的种类和剂量不同有关[5]。另有报道称，移植后肾功能良好患者存活10年以上的死亡病例中，26%死于肿瘤；而透析10年以上的患者，此比例仅为1%，可见移植后肿瘤的发生对患者的长期存活有重要影响[6]。

近年来，器官移植术后NHL发病率逐年增高，原因可能有以下几点：①移植成为多种终末期疾病包括肿瘤和遗传性疾病的首选治疗手段，每年实施实质器官和干细胞移植的病例数量逐步增长；②强效免疫抑制剂在临床广泛应用；③急性排斥反应发生率明显下降，患者的长期存活得以改善。有研究显示，肾移植后2、5和10年的NHL累积发生率分别为0.4%、0.7%和2.2%，其中弥漫性大B细胞淋巴瘤几乎占一半[7-10]。

弥漫性大B细胞淋巴瘤(diffuselarge B-celllymphoma，DLBCL)是恶性淋巴瘤中最常见的一型，在临床病理学上具有高度的异质性，在西方国家占成人非霍奇金淋巴瘤30%～40%，而在发展中国家则高达60%[11]。DLBCL的临床表现多样，临床过程呈侵袭性，恶性程度高，但对化疗敏感，治疗后约半数患者可长期生存，预后相对较好。但有报道显示肾移植后患DLBCL的患者的预后不佳，侵袭性更高，可能的原因为肾移植后患者处于免疫抑制状态，加之长期慢性疾病，导致机体生理功能状态低于普通人群；对于放疗和化疗的耐受程度差，易出现并发症；移植肾功能容易受到手术以及辅助性治疗的损伤[12]。这是影响肾移植后患者远期生存率的重要原因之一。

本例患者正接受R-CHOP方案(美罗华、环磷酰胺、表柔比星、长春新碱、地塞米松)治疗，目前病情稳定，其长期预后有待于进一步随访。

肾移植后发生NHL的临床表现各异且无特异性症状，发病部位可累及全身所有器官和组织，临床诊断较困难，易误诊，病理诊断是唯一的确诊手段。NHL发生与肾移植受者应用免疫抑制剂有关。因此对肾移植后长期存活的患者，应加强随访监测，争取早期发现，早期诊断，尽早干预，以改善其预后。

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