青少年难治性鼻出血的手术治疗观察

徐继红，陈 觅，庞 力

青少年难治性鼻出血的手术治疗观察

ObservationofRefractoryEpistaxisinAdolescentsbySurgicalTherapy

徐继红1，陈 觅2，庞 力1

目的了解青少年难治性鼻出血的特点和不同外科手术治疗方法的效果。方法对48例13～17岁难治性鼻出血患者进行回顾性研究，48例均在鼻内镜下手术，根据出血情况、病变部位和年龄等采取双极电凝术、改良鼻中隔矫正术和鼻中隔黏膜剥离划痕术等手术治疗。结果一次手术治愈率为97.9%，未出现严重并发症，所有患者术后3个月随访无复发。结论双极电凝术几乎适合于任何部分的鼻腔止血，但对鼻中隔双侧对应部位的出血不可双侧同时进行，可采取改良鼻中隔矫正术和鼻中隔黏膜剥离划痕术。对于顽固型出血且查不到出血部位的患者，应考虑颈动脉血管造影检查颌内动脉畸形等血管病变的可能。

青少年；难治性鼻出血；鼻内窥镜；双极电凝术；鼻中隔校正术

青少年鼻出血临床很常见，大多止血容易，反复的鼻腔填塞是临床常用的方法。但部分患者采用常规方法处理后不能完全止血，或出血反复发作。而且，在治疗过程中常发生活动性出血，引起患者及家属紧张恐惧而再次就诊，成为耳鼻喉科常见的急重症。

1 资料和方法

1.1 一般资料本组筛选的48例青少年患者，均排除外伤、鼻腔鼻咽部肿瘤及凝血机制障碍所致的出血。其中男27例，女21例；年龄13～17岁，平均15.2岁；左侧鼻腔26例，右侧19例，双侧鼻腔3例；均为反复发作性鼻出血，病史0.5～30 d，平均15.25 d；出血量20～600 mL。出血部位：鼻中隔29例，嗅裂5例，中鼻道2例，下鼻道7例，下鼻甲1例，鼻底后部2例，多部位出血1例，出血部位不明1例。其中鼻中隔29例中黎氏区19例，后部2例，棘突或鼻嵴4例，上部4例；下鼻道7例中穹窿3例，顶部4例。

1.2 治疗方法48例患者常规以1%的卡因肾上腺素棉片收缩和麻醉鼻腔黏膜5～10 min后，采用WOLF冷光源摄像系统及鼻内窥镜手术设备，置入鼻内镜检查鼻腔。从前向后、从上到下仔细检查出血病变部位。根据患者出血部位和年龄特点以及收治医师的技术水平和经验选择术式，并经患者及家属知情同意。术后随访3个月无复发为治愈。

1.2.1 鼻内镜下双极电凝烧灼止血术 患者坐位或仰卧位，用1%的卡因+0.1%肾上腺素棉片，行鼻腔黏膜表面充分麻醉3次，共约10～15 min。局部反复出血者，反复换麻药棉片或局部凡士林纱条填塞。至血止后，用薄棉片(能透见下方黏膜及血管为宜)贴于病变黏膜部位，准确电凝病变黏膜。病变位置附近采取多点电凝，点点相距约3 mm，先封闭出血点周围4～5个点，然后出血点加大功率电凝至血止。对双侧鼻出血不在鼻中隔相对应位置，可同时行双侧电凝。反之，为避免鼻中隔穿孔，采取改良鼻中隔矫正术或鼻中隔黏膜剥离划痕术。

1.2.2 鼻内镜下改良鼻中隔矫正术 12例患者中7例行静脉基础麻醉或气管内插管全身麻醉，5例局麻方法同前。于鼻中隔左侧前庭皮肤黏膜交界处稍前靠皮肤处做垂直刀口，小心分离鼻中隔黏软骨膜及黏骨膜，离断方形软骨与筛骨垂直板和犁骨连接部。对偏曲部位靠后，分离对侧方形黏骨膜，咬除筛骨垂直板前端。对方形垂直板偏曲明显者，在软骨最凸部位作宽约1 mm的条状切除，再将软骨轻轻推至正中位。对鼻中隔棘突或鼻中隔嵴偏前下部的，将中隔软骨与上颌骨鼻嵴和犁骨分离，凿除或咬除棘突或嵴。复位黏膜，缝合皮肤黏膜切口，膨胀海绵及凡士林纱条局部性填塞。其中5例止血效果不佳用双极电凝烧灼止血后继续手术。

1.2.3 鼻内镜下鼻中隔黏膜剥离划痕术 局麻及切口同前，切开黏软骨膜后，自前向后、从上到下小心分离黏软骨膜及黏骨膜。范围超过出血部位，以尖刀片在分离后的黏膜上划痕，深度以仅切透鼻黏膜表面即止，避免伤及骨膜，水平与垂直方向分别划痕，呈“井”字形，范围超过出血部位约5 mm止，术毕鼻腔内用凡士林纱条或明胶海绵填塞。

2 结果

48例中行双极电凝烧灼止血术30例，以鼻腔活动性出血为主，其中鼻中隔黎氏区11例，下鼻道8例，中鼻道2例，嗅裂鼻中隔5例，鼻底后部2例，多部位弥漫性出血1例，部位不明确1例。改良鼻中隔矫正术12例，以反复鼻中隔量出血为主，其中鼻中隔黎氏区2例，后部2例，嵴或棘4例，上部4例；鼻中隔黎氏区前段反复少量出血采用鼻中隔黏膜剥离划痕术6例。所有患者均于手术后18～48 h去除鼻腔填塞物。除1例外所有患者均治愈，首次手术治愈率97.9%。该例患者行双极电凝术后，去除鼻腔填塞物当日复发鼻出血，检查患者鼻中隔无明显偏曲，反复出血总量超过500 mL，经股动脉插管行颌动脉数字减影下颌内动脉栓塞后治愈。

3 讨论

3.1 出血原因及部位分析青少年难治性鼻出血的全身原因有急性呼吸道感染、高血压、动脉病变及白血病等；局部原因有鼻腔黏膜糜烂、毛细血管扩张及鼻中隔偏曲等。鼻中隔部位出血比例最高，鼻中隔偏曲是顽固性鼻出血最常见的局部原因[1]，本报告亦占60.4%。鼻中隔偏曲使局部黏膜表面张力大而弹性差，在气流的冲击下表浅血管网容易糜烂、破损。青少年患者多有挖鼻等不良习惯，加之气候干燥或伴有鼻腔鼻窦炎症时，容易导致出血。过去有学者认为难治性鼻出血主要来源于鼻腔后部静脉丛、鼻中隔后段及鼻底部[2]。这是沿用已久的概念，但根据解剖显示除黎氏区以外，鼻腔出血部位还有蝶腭动脉和筛动脉及其分支。这些区域包括鼻腔内外侧壁上方，即嗅裂、中鼻道后端、下鼻道后端等。但这些部位出血位置深而较隐蔽，加之周围黏膜出血、肿胀或鼻甲肥大，不在鼻内镜下仔细检查，有时难以查到出血部位。活动出血期又因患者、家属和医生在治疗中均较慌乱，容易造成找不到出血部位的错觉，而影响诊断和治疗。因而，治疗中需要注意检查和治疗方法准确，找出出血部位，采取有效止血。对于确实找不到出血位置，而特严重的出血患者，应考虑存在血管肿瘤或颌内动脉血管畸形的可能[3]。本报告中1例患者经鼻内镜行鼻腔内可疑出血点烧灼和全身止血治疗后，仍复发大量出血，最后行双侧颈动脉血管造影(DSA)，发现其左侧颌内动脉发育畸形，予以颌内动脉经导管注入明胶海绵微粒0.5片，出血才得以停止。所以对于难治性的鼻出血，只有找出根本原因，才能选择针对性有效的治疗措施。

3.2 治疗方法选择鼻内镜下双极电凝烧灼止血术，止血原理是通过热电效应，直接闭锁局部病变血管快速达到止血目的，适应鼻腔内各个部位的出血。对于出血面积大又有活动性出血者，发现出血点时，可直接对出血点及周围以环状烧灼血管端[4-5]。对可疑出血点，可选择性烧灼，也可直接烧灼蝶腭动脉，阻断鼻腔大部血供，止血效果良好。对于出血严重难以一次奏效的，可先行局部填塞，24～48 h后再行烧灼以巩固疗效。但对于鼻中隔双侧对应位置病变，不能双侧同时电凝，以免造成鼻中隔穿孔的并发症。是否对未满18岁的青少年行鼻中隔成形术，目前耳鼻喉学界还存在争议。本文遵循的原则是对出血部位有明显影响的偏曲，行局限性切除，保留尽可能多的软骨和骨质，不要求鼻中隔严格居中，称为改良性鼻中隔成形术。在鼻内镜下充分暴露上颌骨鼻嵴，手术创伤小、定位准、止血彻底[6]。另外，青少年鼻出血的治疗，除了考虑鼻腔止血，还要根据年龄、出血程度及伴随疾病选择术式。同时，青少年对疼痛和出血耐力差、易恐惧，应做好心理疏导和宣传教育[3]，树立战胜疾病的信心，辅以全身营养支持治疗，积极诊治相关疾病。同时给予镇静剂，并选择行之有效的手术方法[7]，达到快速、有效的治愈目的。鼻内镜下鼻中隔黏膜剥离划痕术是较传统的手术方法。止血机理是剥离后的黏膜改变了原来的结构，使由静脉构成的海绵体中的血管腔隙闭塞，垂直伸向黏膜表面的小动脉被水平切断，形成致密的纤维组织，使黏膜形成斑痕及破坏黏膜下血管网。其特点是手术创伤较鼻中隔成形术小，操作简单，对于出血点位于鼻中隔前部，鼻中隔软骨部没有明显偏曲的患者，或重复电灼术后为防止鼻中隔穿孔的发生，可行此手术。

鼻内镜具有多角度、照明好、视野广阔清楚的特点。并且体积小，能够检查鼻腔深部和狭小的部位如鼻中隔后段、鼻腔后段、下鼻道和中鼻道后段和鼻咽部等整个鼻腔[3，8]。不仅利于出血部位检查确定，更利于手术治疗，医师可在直视下手术，既方便操作又能准确到位，所以有条件的应尽可能在内窥镜下进行上述手术治疗操作。

[1]马敬，何军玲，周柳青.鼻中隔骨及软骨拼接缝合支架重建治疗青少年鼻中隔偏曲[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2010，24(8)：376-377.

[2]赵亚君.鼻内窥镜下低温等离子射频治疗鼻腔后部出血的护理[J].护理研究，2010，24(3B)：724.

[3]傅蔷,张琨龄.鼻内镜下双极电凝术治疗老年顽固性鼻出血[J].安徽医学，2011，32(10)：1712-1713.

[4]连荣,卢振民,李靖.康复新液联合射频治疗青少年鼻出血89例[J].医药产业资讯，2005,2(23):64.

[5]薛志勇，李萍，朗开放.自制电凝吸引头治疗鼻出血102例分析[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2011,25(11): 514-515.

[6]姜莽儿,陈志凌,刘素琴.胶原蛋白海绵贴敷治疗儿童及青少年鼻出血[J].透析与人工器官,2008，16(6)：447.

[7]王军华，冯振山，林月星，等.炎症在填塞疗法治疗鼻出血中的作用分析[J].实用医技杂志,2012,19(6):640-641.

[8]刘煜.鼻内窥镜下电凝加医用胶涂布在顽固性鼻出血中的应用[J].中国医学创新,2013,10(29):126-127.

2014-01-10

1.武汉市武昌医院耳鼻咽喉科，湖北武汉 430063 2.武警湖北总队医院耳鼻咽喉科，湖北武汉 430061

徐继红(1965-)，女，河南南阳人，副主任医师，从事临床耳鼻喉科工作。

R765.23

B

1672-688X(2014)01-0049-03