老年高血压丘脑出血破入脑室脑内血肿为主型患者35例手术分析

李俊 袁淼 翟安林 王帆 肖文峰

老年高血压丘脑出血破入脑室脑内血肿为主型患者35例手术分析

李俊 袁淼 翟安林 王帆 肖文峰

高血压性丘脑出血是高血压脑出血较危重的一种类型，其发病率仅低于基底节区脑出血，危重程度仅次于脑干出血，可直接累及丘脑周边的内囊、中脑与下丘脑，其中40%～70%破入脑室系统［1］，进一步加重了病情，死亡率和致残率很高［2］。高血压丘脑出血破入脑室可分为两型，一为脑内血肿为主型，一为脑室积血为主型［3］。本文对本院住院治疗的老年高血压性丘脑出血破入脑室脑内血肿为主型患者采用立体定向微创血肿穿刺碎吸术，术中打通同侧侧脑室置管联合腰大池置管引流治疗，效果较为满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取我科2012年1～6月收治的高血压丘脑出血破入脑室脑内血肿为主型患者35例，其中男17例，女18例，年龄59～75岁，平均（65.5±6.7）岁，均有高血压病史。入院时格拉斯哥昏迷（GCS）评分均＜13分，颅内血肿均＞10m l（不包括脑室内血肿）；35例患者中：清醒5例、嗜睡7例、昏睡9例、浅昏迷12例、深昏迷2例；双侧瞳孔等大等圆23例、双侧瞳孔缩小6例、一侧瞳孔散大3例、两侧瞳孔散大3例；无瘫痪16例、一侧肢体偏瘫17例、四肢瘫痪2例；发病后并发高热8例、消化道出血7例。

1.2 辅助检查 所有患者入院后均给予头颅CT检查，并根据病情变化动态复查CT，发现左侧丘脑出血19例、右侧丘脑出血16例。所有丘脑出血均破入脑室且以脑内血肿为主，局限于一侧侧脑室者7例、一侧侧脑室＋三脑室7例、一侧侧脑室＋三脑室＋四脑室13例、双侧侧脑室＋三脑室＋四脑室8例。

1.3 治疗方法 所有患者均与家属沟通并签字拒绝行开颅血肿清除术，要求行立体定向微创血肿穿刺碎吸术。运用头颅CT三维坐标法，确定血肿中心在颅表定位，穿刺点为进入血肿的最佳入路，同时需避开重要的功能区。一次性使用颅内血肿粉碎穿刺针，钻颅、针尖刺破硬脑膜后，拔出针体，放入钝圆形针芯，推至血肿腔，拔除针芯。可见陈旧性血液流出，后反复冲洗血肿腔，术中打开侧脑室壁，置入侧脑室引流管一根，术后注射尿激酶溶解残留血肿。术后2～3 d血肿基本清除干净后，拔除碎吸管，侧脑室引流管放置1周后拔除；同时置入腰大池引流管1根，根据复查CT情况留置7～14 d后拔出。

1.4 观察指标 观察术后3月格拉斯哥预后评分（GOS）。Ⅰ级：死亡；Ⅱ级：植物生存，长期昏迷，呈去皮质和去脑强直状态；Ⅲ级：重残，需他人照顾；Ⅳ级：中残，生活能自理；Ⅴ级：良好，成人能工作，学习。

2 结果

所有患者出院时根据GOS结果评定，35例患者中，GOS评分Ⅴ级7例，Ⅳ级8例，Ⅲ级8例，Ⅱ级7例，Ⅰ级5例。存活的30例患者中有3例患者术后6 h内原血肿腔位置再次出血，给予显微镜下沿原手术入路开颅血肿清除术；有2例患者术后24 h内出现原血肿腔位置再次出血，给予显微镜下沿原手术入路开颅血肿清除术；有1例患者术后3 d出现其他部位的出血，由于出血量小，给予保守治疗。术后患者偏瘫、偏身感觉障碍等症状较术前加重者2例，均为血肿量＞15 ml患者；术后患者偏瘫、偏身感觉障碍等症状较术前无明显改善者5例，其余患者症状均有不同程度好转。拔除引流管后，发生交通性脑积水3例，均于后期行侧脑室—腹腔分流术。5例死亡患者，2例患者死于术后术区致死性再次出血，3例患者死于严重术后感染。

3 讨论

高血压丘脑出血是一种临床上常见的出血类型，是神经内、外科治疗的重点、难点，内科保守治疗病死率≥60%。其多是由于高血压伴发的脑小动脉病变在血压骤升时引起大脑后动脉的穿支动脉，丘脑膝状动脉、丘脑穿动脉破裂出血所致［4］。丘脑位于间脑的背侧部，为一卵圆形的灰质团块，是感觉传导的皮质下中枢［5］。根据高血压丘脑出血的头颅CT表现可分为3种：（1）局限型：出血量一般＜30 m l，局限于丘脑多无意识障碍，常有运动和感觉障碍；（2）基底节型：出血量一般＞15 ml，血肿由外侧侵入基底节，患者瘫痪症状重，可有轻度意识障碍；（3）丘脑脑室型，血肿破入侧脑室及三、四脑室，出血量一般＞20 ml，多有意识障碍，可出现中枢性高热、应激性溃疡等并发症［6］。丘脑出血的临床症状主要取决于出血是局限于丘脑还是向周围临近区域扩展及出血量的多少［7］。如局限在丘脑，则有对侧偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲三偏症状，且感觉障碍较重；扩展至壳核则瘫痪重，可出现较轻的意识障碍，优势半球可出现丘脑性失语；丘脑出血破入脑室，波及丘脑下部则意识障碍重，可出现应激性溃疡、神经源性肺水肿、中枢性高热等症状，如影响中脑可出现瞳孔大小不等和动眼神经麻痹［8］。

本研究专门针对丘脑出血破入脑室脑内血肿为主型患者进行临床研究。由于丘脑位置深，采用传统的开颅手术清除血肿，手术时间长、手术创伤大，在术中进入血肿腔时可使内囊遭到严重破坏，使患者遗留永久性偏瘫，严重影响患者生存质量［9］。且丘脑出血破入脑室后，可导致脑脊液循环通路受阻，出现脑脊液的吸收障碍，引起脑积水，导致颅内压急剧升高，加重脑的继发性损害和不可逆性的脑功能障碍，甚至脑疝形成，危及生命［10］。故在日常工作当中我们多采用立体定向微创血肿穿刺碎吸术，术中打通同侧侧脑室置管引流联合腰大池置管引流进行治疗。

在本研究中，我们选取的对象均为老年患者，与中青年患者比较，老年患者有以下特点：（1）脑血管硬化，弹性减小，脆性加大，如采用开颅清除血肿，则止血困难、创伤大；（2）内环境不稳定，多脏器功能退行性改变，代偿能力及全身抵抗力明显下降。这些造成了老年高血压脑出血患者的并发症发生率、致残率、病死率增高［11］。立体定向微创手术定位精确，手术对脑的损害极其轻微，采用CT立体定位血肿碎吸术，丘脑血肿及脑室相联通置管治疗，能使丘脑血肿及脑室内积血迅速引流排出，及时解除了血肿的压迫。同时术中打通同侧侧脑室并置管引流治疗。保持侧脑室引流通畅5～7 d，引流不畅时可低位置引流管，必要时注入尿激酶。引流7 d后，拔出脑室引流管，同时置入腰大池引流管持续引流7～14 d，根据头颅CT复查情况拔出腰大池引流管。本研究发现：采用立体定向微创血肿穿刺碎吸术患者死亡率明显低于保守治疗的此类患者，且患者预后好，术后交通性脑积水发病率低。但要注意以下几点：（1）术者要具备娴熟的穿刺操作技术，穿刺部位要定位准确，深可清除脑室内血肿、浅可清除脑内血肿；（2）尿激酶的冲洗频率要增加，尽快清除脑内积血，防止血肿吸收对周围脑组织的毒性反应，减轻脑水肿的程度，降低脑积水发生率；（3）要控制好所配置的尿激酶的量，防止冲洗过程中脑疝形成；（4）要随时调整血浆引流袋的高度，避免低颅压的形成。

通过本研究，我们可以认为立体定向微创血肿穿刺碎吸术，术中打通同侧侧脑室置管引流联合腰大池置管引流是治疗老年高血压丘脑出血破入脑室脑内血肿为主型患者的有效方法。

［1］ 赵继宗.神经外科手册［M］.5版.济南：山东科学技术出版社，2004：162⁃163.

［2］ 刘承基.脑血管病的外科治疗［M］.南京：江苏科学技术出版社，2000：313⁃330.

［3］ 邓景阳，曹国彬，陆永建，等.微创手术治疗老年高血压丘脑出血的探讨［J］.中国老年学杂志，2006，26（7）：888⁃889.

［4］ 朱晓云，朱文，许志华，等.颅内微创清除术治疗老年高血压性脑出血95例报告［J］.实用老年医学，2004，18（3）：163⁃164.

［5］ 周坤，黄智武.脑脊液置换术治疗丘脑出血继发脑室出血的临床效果观察［J］.右江民族医学院学报，2010，32（5）：693⁃694.

［6］ 李立森.侧脑室外引流及颅内压监测治疗高血压性脑室内出血35例［J］.中国临床医生，2010，38（8）：42⁃43.

［7］ 贾建平，江汉秋.老年脑出血的临床研究进展［J］.实用老年医学，2007，21（4）：220⁃222.

［8］ 周舰，段理成，郑自龙.丘脑出血的临床表现、CT分型与早期预后关系研究［J］.中国实用神经疾病杂志，2012，15（17）：62⁃63.

［9］ 徐声亮，陆四方，乡志雄，等.高血压性脑室型丘脑出血的治疗［J］.中国综合临床，2004，20（5）：429⁃430.

［10］谢才兰，潘军，卢家璋，等.高血压丘脑出血破入脑室的分型和治疗［J］.广东医学，2007，28（2）：246⁃247.

［11］粟秀初.老年人脑出血的治疗［J］.实用老年医学，2007，21（4）：227⁃229.

R 651.11

B

10.3969／j.issn.1003⁃9198.2014.11.023

2013⁃12⁃13）

绵阳市卫生局课题（201227）

621000四川省绵阳市，川北医学院附属第二医院神经外科