酒精性肝病与精神障碍

胡 伟 综述，韩 涛，刘 华 审校

·综述·

酒精性肝病与精神障碍

胡 伟 综述，韩 涛，刘 华 审校

酒精性肝病是由于长期大量饮酒所导致的慢性肝脏疾病。酗酒会导致机体多系统受损，其中包括神经损害和精神障碍。临床上，酒精所致的神经精神损害表现复杂多样，常导致诊断困难甚至出现误诊。本文将对酒精所致的精神障碍的机制、5种常见的酒精性精神障碍疾病的识别要点及酒精性相关精神障碍的治疗进行综述。多学科有效协作、社会和家庭各方面相互合作对此类疾病的诊治和预防具有重要意义。

酒精性肝病；酒精中毒；酒精戒断综合征；精神障碍

酒精性肝病是由于长期大量饮酒所导致的肝脏疾病，初期通常表现为脂肪肝，进而可发展成酒精性肝炎、肝纤维化和肝硬化[1]。除了累及肝脏外，酒精相关性损害还涉及人体多系统如神经系统损害、骨骼病变，甚至可诱发致死性的心脏事件[2]。饮酒后，酒精能迅速进入血循环而分布全身，但酒精在各组织器官分布不均，以脑组织、脊髓和肝含量最高[3]。因此，酒精对神经系统和肝的损害也最为严重。在我国，酒精所致的神经精神损害在临床上已呈逐年上升趋势，其临床表现复杂多样。本文仅就在酒精性肝病的诊治过程中常见的几种神经精神障碍进行概述，以利于临床上明确诊断，从而采取合理的防治措施。

1 酒精所致精神障碍的机制

有关酒精（乙醇）导致神经系统损伤的机制十分复杂，目前尚未完全阐明，而且不同类型神经精神障碍发生的具体机制也有所区别[4]。乙醇具有脂溶性，可作用于神经细胞膜或细胞器，从而影响细胞正常功能的发挥。另外，乙醇作为亲脂性物质，很容易通过血脑屏障，酒精与卵磷脂结合沉着于脑组织中，对大脑有直接的神经毒性作用，从而引起大脑组织损害。长期酗酒可造成神经细胞慢性损害，神经突触减少、神经元脱失。长期酒精暴露可促使γ-氨基丁酸（gamma-aminobutyric acid，GABA）α受体下调，使N-甲基-D-天冬氨酸（N-methyl-D-aspartic acid，NMDA）受体上调[5～8]，而GABA和NMDA是两种重要的神经递质，其传导异常最终会引起各种精神症状。乙醇还可影响硫胺素（维生素B1）的代谢、吸收及储存，导致患者体内维生素B1缺乏，从而引起神经组织结构和功能异常，周围和中枢神经组织可出现脱髓鞘和轴索变性样改变[9]。乙醇在代谢过程中产生的自由基、细胞因子以及多种代谢产物也会导致神经系统的损害[10]。一项动物实验结果表明，即使适度产前饮酒，就会对胎儿的整个大脑的神经递质和神经调节等方面产生有害影响[11]。酒精性肝病患者可因肝脏功能严重受损和/或伴有门体分流导致有害物质的积聚，出现肝性脑病。此外，长期酗酒者多存在酒精依赖和营养不良，也会加重患者的神经精神损害。总之，酒精所致神经精神障碍的病因和发病机制十分复杂，不能仅用单一因素进行解释，一般认为是个体生物学因素、生活方式以及社会环境等多种原因相互影响、共同作用的结果。

2 常见酒精性精神障碍疾病的类型

2.1 慢性酒精中毒性脑病慢性酒精中毒性脑病是由于长期大量饮酒导致神经系统严重损害，引起脑器质性损害的结果。长期饮酒者出现精神障碍时，应该考虑存在慢性酒精中毒性脑病的可能。慢性酒精中毒导致的脑损害，通常病变范围较广泛，可累及双侧大脑半球、小脑及脑干等。其临床表现复杂多样，可出现注意力不集中、嗜睡、易激惹、记忆力受损、眼肌麻痹、共济失调等症状，严重者甚至出现震颤、幻觉、谵妄和昏迷等异常[4]。

慢性酒精中毒性脑病应与其他原因引起的认知功能减退、痴呆状态以及人格改变等相鉴别。值得注意的是，慢性酒精中毒引起的幻觉症、妄想症应与精神分裂和偏执性精神障碍等相区别，后者多具有某种性格倾向，常因某种精神创伤或刺激而诱发，持续时间较长，经精神科专科治疗可有所恢复。

2.2 急性酒精中毒急性酒精中毒是指一次性摄入过量的酒精或酒类饮料后，引起的中枢神经系统由兴奋转变为抑制的状态，一般急诊多见。急性酒精中毒的诊断相对比较容易，根据患者病情进展，详细查体，监测血液中酒精浓度（blood alcohol concentration，BAC，虽然BAC是重要的实验室检测指标，但是它仍存在一定的局限性，因为它的数值大小与临床表现以及临床预后没有必然的关系），可做出诊断。另外，患者通常有明确的饮酒史，表现为口齿不清、协调不能、步态不稳、眼球震颤、注意障碍或记忆障碍、昏睡或昏迷[12]，或者可闻及酒味也是重要的诊断线索。但急性酒中毒应排除某些脑器质性疾病如癫痫、脑血管疾患的急性发作以及躯体或精神疾病等原因所致的精神障碍，同时也须要排除服用镇静药物或毒物的可能性。

2.3 Wernicke脑病Wernicke脑病是由于硫胺素（维生素B1）缺乏所引起，临床上可出现意识模糊、共济失调和眼肌麻痹等，如不及时治疗会导致不可逆性脑损伤。酒精性肝病患者由于长期饮酒，常伴有营养不良，可导致维生素B1缺乏，使维生素B1转化成具有活性硫胺素焦磷酸盐的过程受损[13，14]。此外，酒精依赖者可存在低镁血症，又会加重其临床表现。一旦维生素B1缺乏的患者出现记忆力下降、表情淡漠、精神与行为异常等表现，需考虑Wernicke脑病的可能[15]。头颅MRI检查可见双侧丘脑及脑干对称性病变，急性期时第Ⅲ脑室和导水管周围对称性T2WI高信号，恢复期时高信号降低或消失。乳头体萎缩是Wernicke脑病的特征性神经病理学表现[16，17]。

2.4 酒精戒断综合征酒精戒断综合征（alcohol withdrawal syndrome，AWS）是酒精依赖者突然中断饮酒或明显减少饮酒量后，出现谵妄、幻觉、四肢抖动、共济失调等一系列神经精神症状，常在戒酒后6～24h内发生，也有人认为一般发生在末次饮酒后24～72 h内[18]。神经精神症状的出现可能与乙醇刺激的突然去除，造成脑内GABA抑制效应的降低及交感神经系统被激活有关[19]。AWS多见于酒精依赖者，神经精神症状的出现与突然戒酒有关，多呈急性发作过程。医师通常会告知患者忌酒，在戒酒过程中患者容易出现AWS。其临床表现的严重程度不一，常见的症状是四肢和躯干震颤、多汗、脉搏加快、易怒、焦虑、头痛、易惊跳等。若及时给予饮酒等处理，上述戒断症状一般可很快缓解。但轻中度AWS也可以进展为以震颤谵妄、癫痫、昏迷、心脏骤停和死亡为特征的重症酒精戒断综合征[20]。

2.5 肝性脑病酒精性肝病患者也可因发生肝性脑病而出现神经精神症状，常与戒酒的时间无明显关系。肝性脑病多发生在严重肝功能损害和/或门脉高压的基础上，常与消化道出血、感染、进食过量蛋白质、便秘和使用镇静类药物等肝性脑病发生的诱因有关[21，22]。血氨升高是肝性脑病发生的重要病因之一，由于肾脏中含有谷氨酰胺合成酶和k-磷酸谷氨酰胺活化酶，这两种酶在合成时，需要消耗氨，因此对调节血氨有一定的作用[23]，故酒精性肝病患者合并有肾功能障碍时，发生肝性脑病而出现的神经精神症状可能更严重。肝性脑病的诊断，除了可以通过寻找其发生的诱因进行分析诊断以外，还可以通过心理智能检测（例如数字连接试验、韦氏成人智力量表、临界频率闪烁仪等）、神经电生理和神经电心理（例如脑电图和诱发电位），以及脑影像学检查（例如计算机断层扫描、磁共振成像和磁共振波普分析等）等手段进行诊断[24～27]。有研究表明，α-酮戊二酸单酰胺对诊断肝性脑病可能是一个有用的生物学标志物[28]。

3 酒精性相关精神障碍的治疗

酒精性相关精神障碍治疗的主要目的是缓解或消除症状、预防并发症，改善患者的预后及生活质量。为此，必须加强高危人群的筛查与预防，重视基础疾病的治疗与对症处理，注意心理干预与躯体疾患治疗的有机结合。

患者饮酒习惯与精神疾病的定期筛选十分重要。酒精使用障碍量表测试是筛查酒精滥用和酒精依赖的常用工具，涉及酒精消费、酒精依赖及酒精相关性疾病等内容。酗酒者发生焦虑症、情感障碍、精神分裂症等精神疾病、尼古丁成瘾的几率较高。因此，加强多学科尤其是肝病专家和成瘾专家之间的良好协作是十分必要的，可提高伴有精神障碍患者的早期发现率[20]。

对于急性酒精中毒的患者，应注意加强生命体征的监测，注意排除因酗酒跌倒所致的外伤以及心、脑、胃、胰腺等多器官损伤，避免呕吐所致的窒息，维持水电解质平衡，适当补充B族维生素、葡萄糖等，必要时给予纳洛酮。对于慢性酒精中毒的患者，戒酒是治疗的基础与关键。轻者可尝试一次性戒断，但对于有酒精依赖的患者，可分次戒酒，同时加强心理专业指导及患者外部社会环境的综合干预，必要时可应用GABA受体激动剂巴氯芬，以提高酒精依赖患者的戒酒率，预防戒酒后复饮。但由于目前治疗酒精依赖的一些药物有潜在的副作用，目前尚不推荐用于晚期酒精性肝病患者[20，29～32]。

虽然戒酒是治疗酒精性肝病的重要手段，但酒精依赖患者在戒酒时，一定要警惕AWS的发生，必要时酌情给予苯二氮卓类药物治疗，从而缓解戒断症状、降低癫痫和震颤性谵妄的风险[20，29～32]，最大程度地减少患者对自身及他人的意外伤害。苯二氮卓类药物是目前治疗AWS的主要药物，有人认为劳拉西泮可能更适用于肝病患者的镇静作用。关于给药的方法目前存在一定的争议。有研究认为对于多数AWS患者而言，依据症状是否发作按需给药是有效的，亦可减少苯二氮卓类药物治疗的疗程与剂量，而对于戒断严重的高危患者须要坚持固定剂量治疗。也有学者先给予固定剂量治疗，随后逐渐减量[20，29～32]。

其次，营养支持治疗不容忽视。长期大量饮酒可导致B族维生素、叶酸等多种营养物质的缺乏以及蛋白质-热量营养不良[34]，适量补充上述营养物质对改善Wernicke脑病等酒精相关性脑损伤有很大帮助。另外有学者提出，给予益生菌和乳果糖可以改善肝性脑病患者的血氨水平和心理测试结果，并且能够阻止病情进一步发展[35]。

4 展望

酒精性肝病合并精神障碍是临床上面临的越来越严峻的问题，需要予以高度重视。酒精性肝病出现精神障碍的原因复杂，且相互之间既有区别又有重叠，不能截然分开，临床上需要仔细鉴别。肝病（消化）、精神疾病、营养等多个学科的有效协作对于该类疾病的诊治具有重要意义。另一方面，酒精相关性疾病不单纯是个医学专业问题，也是一个社会问题，需要家庭及社会全方位的相互合作，从而做好酒精相关性疾病的预防与治疗。

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（收稿：2013-10-22）

（校对：张骏飞）

Mental disorders in alcoholic liver disease

Hu Wei，Han Tao，Liu Hua.
Department of Hepatology，Third Central Hospital， Tianjin Medical University，Tianjin 300170，China

Alcoholic liver disease is caused by long-termheavy alcohol drinking.Alcoholism may lead to the multiple systems injury of human body，includingneuropsychiatric injury.The manifestations of neuropsychiatric injury caused by alcoholism are complex and varied，which often make clinical diagnosis difficult.In this paper，we will review the mechanisms of alcohol-induced mental disorders，the clinical features and treatment of five kinds of common alcoholic mental disorders.Effective multi-disciplinary collaboration and the help of society and family members are great significance for diagnosis，treatment and prevention of these diseases.

Alcoholic liver disease；Alcoholic intoxication；Alcohol withdrawal syndrome；Mental disorder

10.3969/j.issn.1672-5069.2014.01.030

300170天津市第三中心医院肝内科/天津医科大学第三中心临床学院

胡伟，男，25岁，硕士研究生。E-mail:malanxinde@163. com

韩涛，E-mail:hantaomd@126.com