医药卫生体制改革与法治建设

王婉劼

(河南省人民医院，郑州 450003）

当前，随着经济社会进入新的发展阶段，新型工业化、信息化、城镇化、农业现代化以及人口老龄化进程加快，城乡居民健康需求呈现多层次、多元化特点，进一步加剧了卫生资源供给约束与卫生需求日益增长之间的矛盾;疾病谱变化、医药技术创新、重大传染病防控和卫生费用快速增长等，对优化资源配置、扩大服务供给、转变服务模式、合理控制费用和提升管理能力等都提出了更高要求。医改已经进入深水区，改革向纵深推进，利益格局深刻调整，体制性、结构性等深层次矛盾集中暴露，改革的难度明显加大。医疗保障制度建设有待进一步加强，基本药物制度还需巩固完善，公立医院改革需要深化拓展，推进社会力量办医仍需加大力度，人才队伍总量和结构性矛盾依然突出，尤其是政府职能转变亟待加快步伐，制度法规建设的任务更加紧迫。面对挑战，医院必须转变思维方式，依法推进改革。

认真总结30多年改革尤其是5年来的新医改经验教训，人们不难发现，在几乎全部的医改进程中，医院主要依靠的是政府主导、政策指导;在几乎所有医改研究的文献中，鲜有法治研究的论述。事实上，新医改许多方面都有法治烙印，在依法治国、建设法治中国的今天，更需要依法推进医药卫生体制改革。

1 法治语境下的新医改

1.1 依法推进医改是建设法治中国的要求 十八届三中全会《决定》指出:“全面深化改革的总目标是完善和发展中国特色社会主义制度，推进国家治理体系和治理能力现代化。”“建设法治中国，必须坚持依法治国、依法执政、依法行政共同推进，坚持法治国家、法治政府、法治社会一体建设”，这为依法推进医改指明了方向［J］。

计划经济体制下，包括医疗卫生在内的所有经济活动在统一的计划下进行，完全靠政府管理和提供，这种形式暗含了公共卫生的要求，举国体制也使得公共卫生的成就异常显著。市场经济条件下，利益主体多元化，政府从大包大揽的管理方式中退出，同时由于不熟悉卫生和医疗服务的特殊规律，以至于政府责任缺位，公共产品和公共服务提供不足。卫生具有纯公共产品的性质，而医疗带有准公共产品的性质，所以在政府干预不足的条件下，就自然形成了公共卫生提供不够，而医疗则畸形发展的局面。现在的医药卫生体制改革，实质是在市场经济条件下，如何按照卫生和医疗的特殊规律来制定相应的政策体系的问题，说到底是政府如何依法提供公共产品和公共服务的问题，是如何依法对卫生资源系统进行规制和管理的问题，它直接关系服务型政府的塑造，以及对非政府机构、非营利机构等社会组织进行制度性安排，是一项全新的社会组织再造工程。“政府的职责和作用主要是保持宏观经济稳定，加强和优化公共服务，保障公平竞争，加强市场监管，维护市场秩序，推动可持续发展，促进共同富裕，弥补市场失灵。”所以说从根本上解决医疗卫生服务问题，就是解决政府依法提供公共产品和公共服务的问题。

经济体制改革是全面深化改革的重点，核心问题是处理好政府和市场的关系，使市场在资源配置中起决定性作用和更好发挥政府作用。医改成功的关键在于合理确定政府和市场的责任。政府应按照医疗卫生领域不同服务产品的不同性质确定管理体制:公共卫生和非营利医院需要政府投入，政府应直接给予支持;社会医疗保险需要政府主导和社会参与;药品生产流通、营利性医疗机构、商业健康保险主要让市场机制发挥作用，政府加强监管和引导;对于贫困人口、老年人、儿童、残疾人等特殊群体，政府应提供基本医疗保障;劳动者的医疗保障，由政府、用人单位和个人合理分担。加强公共管理并不意味着政府包办，而是由政府充当协调者，将公共部门、私人部门、非营利组织等组织起来，通过法治建设和制度安排建立系统网络，为群众提供更好的服务。

1.2 依法推进医改是加快发展社会主义市场经济的要求 从一定意义上讲，市场经济就是法治经济。经验表明，市场经济条件下非营利组织在社会经济中扮演着至关重要的角色，多数医疗机构是按照非营利机构的模式组织和运作的。深化对非营利组织的认识，是加快建设社会主义市场经济体系需要解决的问题，也是依法推进医改必须解决的难点问题。目前我国对非营利组织的管理有待深入，医疗服务机构与政府的关系过于密切，这阻碍了我国公立医疗机构向非营利组织的转变，因此要为医药卫生体制改革和发展创造适宜的社会法律环境。医疗体系中公立医院、民营医院并存是改革的必然方向。就我国医疗体系的现有状况而言，医疗资源总量中公立医疗机构占据绝大多数，民营医院基本上没有与公立医院在同一平台竞争的实力，竞争没有真正形成。医疗领域内要素市场没有建立，医疗服务人员的劳动力市场尚未形成，人员难以流动，医疗系统职业管理人员和队伍也没有形成。因此，促进民营医院发展，也应是改革的重要内容。医院改革应“两条腿”走路，一方面要进行公立医院改革，另一方面必须加快发展民营医院，规范和促进医疗服务市场、医务人才市场、医院管理人才职业化的发展，以此推动医院管理整体水平的提高，促进医院管理人才成长。

1.3 依法推进医改是加快事业单位改革的要求经济体制改革以来，改革主要是针对国有企业部门，国有事业单位基本上沿袭了计划经济时期的管理体制，事业单位体制改革的滞后成为阻碍医疗卫生机构体制改革的重要因素，如果不能破除医疗卫生机构的传统事业单位管理框架，改革将步履维艰。原有事业单位管理体制的弊端主要体现在三个方面:一是事业单位的人事体制改革滞后。现有公立医疗卫生机构的大部分医务人员属于事业单位编制中的职工，只要职工进入单位编制序列就不存在失业问题。这种僵化的人事管理体制，不仅不利于医务人员劳动力市场的形成，也抵减了医务人员的工作效率。二是事业单位的社会化改革滞后。长期以来，事业单位一直按照行政级别与政府部门套级，医务人员的职务、职称与干部级别具有关联性。这一方面容易形成医务人员的官僚化倾向，同时使民营医院医务人员任职资格的认证产生困难。医务人员的资格认证应该是社会性的，不应与医疗机构的所有制形式相联系。因而需要实现事业单位的社会化，取消事业单位的行政级别。三是事业单位的分配体制改革滞后。现有事业单位的分配体制与计划经济时期并没有太多变化，仍旧按照岗位、职称、工龄编制薪酬方案。这种薪酬设计方案对医务人员的激励是有偏向的，更易于使医务人员倾向于职称、岗位的升迁，同时对医务人员的约束不足。因此改革事业单位的分配体制也势在必行。目前，事业单位管理体制改革已经启动，依法推进医改应与之同步。

1.4 深化医改与法治建设具有统一性 新医改实施五年来，各地认真贯彻落实中央部署，创造了不少成功经验，有的经过认真总结、法定程序甚至可以上升到法律法规层面。事实上，新医改与法治建设具有同质性、统一性。

医药卫生事业关系亿万人民的健康，关系千家万户的幸福，是重大民生问题。健康是人全面发展的基础。我国《宪法》明确规定:国家保护人民健康。新医改《意见》在指导思想上，重申新时期卫生工作方针，着眼于实现人人享有基本医疗卫生服务的目标，着力解决人民群众最关心、最直接、最现实的利益问题，强调建设覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，不断提高全民健康水平，促进社会和谐［2］。在基本原则上，坚持以人为本，把维护人民健康权益放在第一位;坚持立足国情，建立中国特色医药卫生体制;坚持公平与效率统一，政府主导与发挥市场机制作用相结合;坚持统筹兼顾，把解决当前突出问题与完善制度体系结合起来。在总体目标上，确定建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。可以说，新医改的顶层设计体现了以宪法为根本准则，在发展医药卫生事业方面忠实履行了维护宪法尊严、保证宪法实施的职责。

2 依法推进医改的路径选择

按照依法治国基本方略的要求，全面认识、深刻把握和自觉运用社会主义法治建设的内在规律，以法治思维和法治方法推进医改，促进医药卫生事业健康发展是个重大的理论和实践课题。

2.1 构建医药卫生事业改革与发展法律体系 深化改革、促进医药卫生事业发展是一项涉及面广、任务艰巨的社会系统工程，首先应该制定一部统一的医药卫生事业发展的基本法(《全民健康法》或称《医药卫生法》、《健康保障法》、《健康促进法》）。党和政府制定了不少有关发展医药卫生事业的政策规定，发挥着很大作用，但由于这些政策规定大都是以调整当前利益关系为主，没能上升为法律，缺乏强制性。尽快制定医药卫生事业发展的基本法已经成为大势所趋、当务之急。

在此基础上，政府制定和完善配套法律法规。虽然当前的医药卫生单项法律不少，但在具体实践中，仍存在法律制度不够完备，很多法律在规定上过于宽泛，可操作性不强，法律责任弱等缺陷。制定和完善配套法律法规既是医药卫生事业发展法律制度体系的组成部分，又是法律实施的重要保障。地方人大应根据本行政区域的具体情况和实际需要，研究制定地方性法规。实践证明，地方性法规的实际效果及社会反响是好的，应当认真总结这方面的好做法、好经验，为国家立法积累经验，使之成为依法推进医药卫生体制改革、事业发展的重要手段。

2.2 完善和加强法治政府建设 依法推进医改，就要按照十八届三中全会要求，切实转变政府职能，全面推进依法行政，加快建设法治政府。

进一步简政放权，深化行政审批制度改革，最大限度减少政府对微观事务的管理，全面正确履行政府职能。政府要加强发展战略、规划、政策、标准等制定和实施，加强市场活动监管，加强各类公共服务提供。加强中央政府宏观调控职责和能力，加强地方政府公共服务、市场监管、社会管理、环境保护等职责。推广政府购买服务，凡属事务性管理服务，原则上都要引入竞争机制，通过合同、委托等方式向社会购买。

切实转变政府职能，就是要理顺政府与医药卫生单位、社会经济组织、从业人员、参合参保人员的关系，做到有所为、有所不为。切实解决越位、缺位和错位问题，真正把政府职能转到宏观调控、市场监管、社会管理和公共服务上来，充分发挥市场机制的作用，做到凡是市场能运作的，政府不包揽;凡是医药卫生单位能自主经营的，政府不干预;凡是该社会办理的，政府不插手;凡是能由行业协会和社会中介组织提供服务的领域，政府尽快退出，真正做到强化公共服务职能，建立健全统一、公开、公平、公正的现代公共服务体系。政府加强政务公开，向社会公开政府行政法规、规章、规范性文件、行政措施和行政执法行为，提高政府工作的透明度，保障群众的知情权、参与权和监督权［3］。

全面推进依法行政，就是要求行政机关及其工作人员依照法律规定行使行政权力。在形式上，要求行政主体及其活动符合法律法规的规定，不越权，不滥用权力，不违法行政;在实质上，要求行政主体及其行政活动要符合法律法规的规定，符合法律原则、目的与法理等;在责任上，要求行政主体承担一定的责任，体现权责一致原则，不断优化法治环境。

2.3 提高深化医改促进发展法治化水平 医改已经进入深水区，利益格局深刻调整，深层次矛盾集中暴露，改革的难度明显加大，要严格执法，加强对政府职能部门、医药卫生单位、从业人员的严格监管，加强对公权力行使的制约。

一是将权力的赋予法治化。长期以来我国一些部门、包括医药卫生单位公权力授予主体不明确，政府部门职权范围不尽明晰、自由裁量权大。政府要深化医改促进发展必须简政放权、依法确权，界定权力行使的边界，压缩权力自由裁量的空间，规范权力运行的机制，特别是要依法界定和规范政府职能权限，防止侵权、越权和滥权;实行政事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利性分开，强化政府责任和投入。

二是将权力的行使法治化。医药卫生单位、从业人员在为参合参保人员提供医药卫生服务时，一定程度上是在行使公权力。首先政府要求将权力主体法治化。权力主体内在的法律意识和遵法自觉性在很大程度上决定着其行为的合法程度。其次，将权力的内容法治化。一个权力主体享有哪些权力应当有法律的具体规定，各种权力拥有者也必须严格遵守法定的权力内容作出自己的权力行为。再次，将权力的行使过程法治化。权力的行使必须依照法定的程序进行，不遵守法定的程序，权力就必然被滥用，不按照程序运作的权力极易腐败或者为腐败提供便利的条件。通过法定程序规范公权力执掌者行使权力的手段、方式、过程和步骤，要求公权力执掌者在决策时必须信息公开、透明，保证公众参与和领导班子集体的民主参与，防止公权力寻租带来腐败。

三是将权力的监督法治化。有权就必须有监督，没有监督的权力是危险的权力。法律可以对权力加以限制，并且落实到国家制度设计和公权力配置上，建立对公权力和公权力行使者的制约监督机制，有效压缩腐败活动可以利用的“灰色空间”。没有监督，再健全的法律也是一纸空文，有法必依、执法必严也只能是一句空话。要建立一套健全的法律监督体制，明确严格的监督程序，组建职能健全、功能强大的监察组织，并充分利用现代科技手段，对权力运行进行全程跟踪监督。

四是将信息公开、责任追究法治化。政府以老百姓看得懂的形式公开信息，实行“玻璃房”式操作，让权力在阳光下运行，完善公开制度，提升政务公开的立法层级，实现公权力全过程的公开。打造真正的“问责制”，需要一套科学严密的法律制度。以法律的形式建立规范从政行为、按制度办事、靠制度管人的有效机制，包括“问什么人的责、什么事可以问责、问责的方式有哪些、按什么程序问责、问责后怎么办”等关键问题，都要进行统一明确的法律规范［4］。

2.4 弘扬社会主义法治精神 依法推进医改，促进事业发展，必须在医药卫生行业大力加强社会主义核心价值观教育，培育高尚的医德医风，弘扬社会主义法治精神，树立社会主义法治理念。

一是认真学习宣传法治建设精神，努力提高各级领导干部的法治理论水平，增强其依法行政、依法管理、依法决策的自觉性。

二是严格执行党纪国法和有关规定，规范医药卫生单位和从业人员行为，增强党员领导干部的党性、原则性和自律性。

三是培育优秀的医药卫生文化环境，大力培育和践行社会主义核心价值观，大力弘扬高尚的医德医风。

四是加强和改进法治宣传教育，坚持教育和实践相统一，弘扬社会主义法治精神，促进形成学法遵法守法用法的良好氛围。

实践证明，新医改方向正确、路径清晰、措施有力，尤其是在基层取得明显成效，人民群众看病就医的公平性、可及性、便利性得到改善，看病难、看病贵问题有所缓解，促进经济社会发展的作用越来越重要。

［1］胡锦涛.坚定不移沿着中国特色社会主义道路前进 为全面建成小康社会而奋斗［R］.党的十八大报告，2012-11-08.

［2］赵 鹏.医保城乡一体化，化来什么?［N］.人民日报，2014-04-24.

［3］王水平.科技创新:医疗改革的关键［N］.光明日报，2014-06-15.

［4］邓湘琳，李俊梅.医疗改革中行政指导相关问题研究［J］.行政与法，2014，31(4）:92-98.