经外环口下精索静脉曲张结扎术疗效分析

武小强，闫天中，张祥生，石红林，毛向明

(1.郑州大学人民医院 泌尿外科，郑州450003;2.南方医科大学 南方医院，广州510515)

精索静脉曲张( varicocele，VAC) 是指精索里的静脉因回流受阻，而出现的盘曲扩张，是男性青壮年常见的疾病。手术是治疗该病的首选方法。传统的手术方式主要有Palomo 手术和高位结扎术以及腹腔镜高位结扎术［1］。然而，无论传统手术还是腹腔镜手术，均存在术后睾丸萎缩、鞘膜积液等并发症及VAC 复发率高等不足［2］。而显微外科手术治疗VAC 具有复发率低、并发症少的优势，可显著改善精液质量、提高受孕率［3］。笔者对119 例显微镜下经外环下切口精索静脉曲张结扎术( microsurgical subinguinal varicocelectomy，MSIV) 临床疗效报 道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择郑州大学人民医院泌尿外科于2012年8月～2013年11月收治的119 例精索静脉曲张患者，年龄16～46 岁，平均(28.1 ±1.6) 岁。所有患者经临床诊断为男性不育合并精索静脉曲张，对其实施显微镜下外环口下精索静脉结扎手术，并进行了预期评估。每位患者由该科3 位经验丰富的医生对其精索静脉曲张程度进行分度( Ⅰ－ Ⅲ度)，其中Ⅰ度13 人，Ⅱ度47 人，Ⅲ度59 人。记录手术时间、术后住院天数及术后恢复时间，术后是否出现手术并发症，如睾丸疼痛、阴囊水肿、睾丸萎缩等。术后3个月随访，详细检查患者阴囊是否有蚯蚓状增粗血管、是否存在睾丸疼痛，复查精液常规。

1.2 手术方法 腰麻后，在耻骨结节上用食指把阴囊皮肤向头侧套进的方法确定腹股沟管外环口的位置，并在皮肤上进行标记。切口取外环下1 cm，沿精索走行方向作切口，长约2～3 cm，逐层切开。用食指在外环口处向头侧方向探查，同时，向尾侧方向拉扯精索，以此来确认精索，然后用阑尾钳把精索拉出切口，用橡皮引流条包绕精索。显露精索，对提睾肌表面的曲张静脉予以逐个结扎，切开提睾肌找到输精管予以保护，在双人双目显微镜放大10 倍视野下解剖血管束，将分辨出静脉分别结扎，保留动脉和淋巴管，仔细止血，逐层缝合。

1.3 随访 通过电话询问及门诊复诊等方法进行疗效随访。119 例患者中均得到随访，时间3～6个月。随访时复查B 超，了解精索静脉变化，并被要求复查精液常规。

1.4 统计方法 用两独立样本t 检验对两组年龄、术后住院天数进行分析，用配对t 检验对术前术后精液质量进行分析。

2 结果

所有手术均成功，手术时间25～53 min，平均32 min。术后第2 天下床后站立位可见手术侧阴囊无下坠、肿大。术后住院天数1～3 d，平均(1.56 ±0.55) d。

表1 手术前后各项指标比较(n=19， ±s)

表1 手术前后各项指标比较(n=19， ±s)

手术时间 精子质量(106/mL) (A+B)% 精索最大内径(d/mm)术前术后3个月60.05 ±36.72 82.62 ±37.99 19.88 ±8.47 29.72 ±10.20 2.94 +0.41 1.77 ±0.28

3 讨论

世界卫生组织认为，VAC 与男性生精及生育损害的关系是明确的，VAC 损害睾丸的生精能力及睾丸间质细胞的功能，并且这一损害具有时间累进性，因此，建议及时手术修复VAC，以改善生精及睾丸间质细胞的功能［4－5］。MSIV 可充分保护睾丸动脉及淋巴管。显微镜下医生可清晰分辨出动脉和淋巴管，细致操作可充分保护睾丸动脉及淋巴管，因此大大降低了因损伤动脉引起的睾丸萎缩以及因结扎淋巴管引起阴囊水肿的风险。从Goldstein 等［6］首次总结报道应用显微外科技术治疗VAC 伴不育资料以来，不断有文献报道显微外科手术治疗VAC 具有并发症少的优势。

在MSIV 过程中，要尽量结扎掉所有精索内静脉和精索外静脉(输精管静脉除外)，这是减少复发率关键所在。而传统高位结扎术中，由于肉眼下较小的静脉不能被辨认，存在漏扎静脉的情况，因此其复发率高达15%［7］。笔者运用显微外科技术行精索静脉曲张结扎术可以有效降低复发率，在119 例显微手术中，通过3个月以上的随访，仅发现2 例复发。

国外研究报道，MSIV 治疗VAC 伴不育可显著改善精液质量，提高受孕率。目前，显微外科精索静脉曲张切除术已经成为了欧美发达国家治疗VAC的主流手术方式［8］。笔者研究发现，术后3个月精子质量较术前明显改善，有统计学意义。

本研究中，经外环口下显微镜下精索静脉曲张结扎术能够明显改善精子密度及提高A+B 级百分比。因此，该术式具有疗效好、术后住院时间短、复发率低等优点，适合在临床广泛推广。

［1］陈孝平，汪建平.外科学［M］.8 版.人民卫生出版社，2013.

［2］Popov IS，Gazamatov AV. Potentials for the conservative therapy in the complex treatment of varicocele in adolescents［J］. Urologiia.2013，(4):80－82，84.

［3］Oct;54(10):703－9. Enatsu N，Yamaguchi K，Chiba K，Miyake H，Fujisawa M. Clinical outcome ofmicrosurgical varicocelectomy in infertile men with severe oligozoospermia［J］. Urology.2014，83(5):1 071－1 074.

［4］Abd Ellatif ME，Asker W，et al. Varicocelectomy to treat pain，and predictors of success: a prospective study［J］. Curr Urol.2012，6(1):33－36.

［5］Miyano，G.，et al.，Intraabdominal laparoscopy－ assisted“open”vessel ligation of testicular vessels: a potential treatment for varicocele［J］. J Laparoendosc Adv Surg Tech A，2011，21(8):749－751.

［6］Abdel－ Maguid，A. F. and I. Othman，Microsurgical and nonmagnified subinguinal varicocelectomy for infertile men: a comparative study［J］. Fertil Steril，2010，94(7):2 600－2 603.

［7］武小强，杨宇，吴芃，等.精索血管的显微组织解剖及临床应用［J］. 中华男科学杂志，2012，(6):518－521.

［8］Leung L，Ho KL，Tam PC，Yiu MK. Subinguinal microsurgical varicocelectomy for male factor subfertility: ten－ year experience［J］. Hong Kong Med J，2013，19(4):334－40.