聚焦超声在妇产科领域的临床应用

吕亚淑 陈书玲

高强度聚焦超声技术(HIFU)的治疗研究起始于20世纪40年代，最早由Lynn提出并应用于神经外科手术研究［1］。20世纪90年代后，聚焦超声技术迅速发展，在外科领域，如前列腺增生、前列腺癌、乳腺癌、膀胱癌等治疗上已开始应用，并取得了良好的治疗效果，且副作用小。近几年来，随着无创及微创技术在医学领域的广泛应用，HIFU已广泛应用于妇产科领域，尤其适用于需要保留器官功能的治疗。中华医学会发布的《高强度聚焦超声肿瘤治疗系统临床应用指南(试行)》［2］为我国开展HIFU的临床应用提供了良好的技术平台和规范化依据。

1 聚焦超声治疗原理

聚焦超声是一种非侵入性治疗的新技术，是一个“由里到外”的局部治疗新方法，具有良好的能量渗透性和聚焦性，它将超声能量汇集到病变组织中的一个较小区域内，使病变组织发生不可逆的凝固性坏死，而该区域以外的组织基本不受损伤。聚焦超声通过以下几种机制发挥作用［3］:(1)高热效应:在瞬间使聚焦区的温度上升到65～100℃，使靶组织产生不可逆的热损伤;(2)空化效应:即组织细胞的微气泡在超声波负压相内急剧增大，又在正压相内被急剧压缩至崩溃，产生瞬间高温高压致组织细胞损伤;(3)机械效应:高能超声波可使组织细胞因超声波的正负相高速来回振动，剧烈变化的力学作用破坏靶细胞及其支持结构;(4)声化学效应:组织细胞内的有机无机分子受高能超声波的高温高压影响发生分解反应.形成不饱和的高活性的自由基，导致细胞破坏，破坏靶组织的滋养血管，使2 mm以下的血管发生血栓。这种技术无需采用侵入性手段即可将机体内病变组织破坏，并且可以做到精确“切除”(ablate)病变组织的目的，同时又保持表层组织无创，大大减轻了治疗对机体正常组织不必要的损伤。

2 HIFU在妇产科疾病治疗中的应用

2.1 HIFU治疗高危型人乳头瘤病毒感染宫颈疾病高危型人乳头瘤病毒感染已被证实是引起宫颈癌及宫颈癌前病变的主要致病因素。世界范围内几乎所用宫颈癌(99.7%)患者中均可检测到HPV-DNA，早期发现和治疗高危型HPV感染是预防宫颈癌的有效手段，积极治疗合并高危型HPV感染CINⅠ、CINⅡ能有效降低宫颈浸润癌的发病率及病死率。以往的治疗经验，如宫颈环形电切术(LEEP)、微波等治疗，虽取得良好的效果，但术后并发症多，如脱痂后阴道出血、宫颈管粘连及瘢痕形成等，给患者造成了一定的影响。蔡和伶等［4］选取宫颈高危型HPV感染患者300例，随机分为HIFU治疗组及干扰素治疗组，治疗6个月后用HC-2检测法检测HPV滴度，发现HIFU治疗组HPV转阴率达44.67%(67/150)，HPV滴度较治疗前明显降低55.33%(83/150)，总有效率100%。干扰素治疗组HPV转阴率19.33%(29/150)，总有效率82%，表明HIFU治疗HPV感染明显优于干扰素治疗。杨君等［5］选取了合并高危型HPV感染患者149例，其中CINⅠ66例、CINⅡ25例，单纯HPV感染58例，采用HIFU治疗。同期选择患者98例，其中CINⅠ57例、CINⅡ10例，单纯HPV感染31例，设为对照组(不采用任何处理)，2组患者性生活均使用安全套。随访6个月、12个月，复查病灶消退情况、宫颈细胞学、HC-2检测HPV，必要时行宫颈活检。149例经HIFU治疗后，病灶治愈率 79.87%(119/145)及总有效率98.66%(147/149);HPV转归情况:总有效率98.66%(147/149)，转阴率81.21%(121/149);对照组:病灶治愈总有效率64.29%(63/98)，HPV转阴率35.71%(35/98)，差异有统计学意义(P＜0.05)。以上研究表明，聚焦超声治疗宫颈高危型HPV感染、CINⅠ～CINⅡ，显示了良好的疗效，且术后不影响宫颈弹性，无颈管粘连、颈管狭窄等不良反应，尤其适用于有生育要求的患者。

2.2 HIFU治疗慢性宫颈炎 慢性宫颈炎是女性常见病及多发病之一，可由急性宫颈炎迁延而来，也可以为病原体持续感染所致。尤其是分娩、人流等机械因素造成宫颈损伤，感染率明显增加。临床以糜烂样外观及宫颈息肉多见，部分患者可出现白带增多呈脓性或血性、性交后出血、下腹部不适等症状，给女性身心造成一定的负担。对于有症状性慢性宫颈炎，多采用局部手术及物理治疗等方法。多项研究表明，HIFU治疗慢性宫颈炎取得了显著的疗效［4，5］，它利用的原理是:在不损伤表层组织的情况下，超声波聚集于特定深度靶区组织，形成的高能量超声波被组织吸收，使炎症局部产生高温、高压等物理效应，从而使糜烂区组织细胞发生变性、坏死，产生的氧自由基不仅加速了局部组织新陈代谢，还可以增强局部组织的修复能力，达到治疗目的。余燕等［6，7］通过对门诊多名慢性宫颈炎用HIFU治疗后的观察得出结论，HIFU治疗慢性宫颈炎总有效率达到95%以上，且术后不良反应轻，只有小部分患者出现宫颈出血，量少于月经量，未经特殊处理持续2～7 d自止，阴道排液量较其他物理治疗方法少，且术后无发生宫颈管粘连的病例。同时总结出了，HIFU治疗慢性宫颈炎的临床疗效与糜烂程度及糜烂类型有关，轻中度糜烂的治疗效果明显优于重度糜烂，单纯型和颗粒型治疗效果明显优于乳头型。

2.3 HIFU治疗子宫肌瘤 子宫肌瘤是最常见的女性生殖系统良性肿瘤，发病率可达20% ～30%。对于症状明显的子宫肌瘤患者传统治疗方法以手术为主，包括肌瘤剔除及子宫切除术。由于手术所致的创伤和相关并发症，近年来子宫肌瘤的非手术治疗方法越来越多。通过实验室的前期研究表明，HIFU治疗能明显缩小实体瘤的体积。目前，国内外有较多实验室研究及临床应用证明，HIFU是无创性治疗子宫肌瘤有效手段［8，9］，它可使病变组织发生凝固性坏死，且对周围组织无损伤或损伤小。曾风飚等［10］通过对24例子宫肌瘤患者行HIFU治疗的疗效观察及不良反应，总结出，HIFU治疗直径＜5 cm大小的子宫肌瘤有明显疗效，较手术剔除肌瘤及子宫动脉栓塞治疗肌瘤术后恢复快，并发症少。术后随访FSH、LH、E2、P，较术前无明显差异。陈文直等［11］对HIFU治疗子宫肌瘤进行了临床研究，结果显示:术后6个月肌瘤体积平均缩小59%，84%的患者肌瘤体积缩小50%，92%的患者子宫肌瘤相关症状得到了明显改善，治疗的并发症为低热、轻度下腹痛，国外报道有个别出现严重皮肤损伤。但是，HIFU治疗子宫肌瘤是通过“刀尖”对组织进行热切割，如定位不准确也能对非计划性治疗组织造成损伤，所以临床应用中还需要不断提高超声、CT、MRI等辅助设施的定位技术，避免不必要的损伤。范融等［12］通过MRI引导下实施HIFU治疗症状性子宫肌瘤的前瞻性研究，总结出MRI引导下HIFU治疗比超声引导下HIFU提升了治疗的安全性，一是可以提供盆腹腔连续实时图像，二是可以准确检测每次治疗中组织达到的温度。但适合MRI指导下HIFU治疗适应证狭窄，需要大量样本来求证，且治疗费用高。

2.4 HIFU治疗外阴上皮内非瘤样病变 外阴上皮内非瘤样病变是一组以女性外阴部皮肤瘙痒及色素减退为主要临床表现的慢性顽固性疾病，病理类型为:鳞状上皮增生型和硬化苔藓型。因病因不明，常用的治疗方法如药物、物理、手术等，效果均不显著，且治疗后大多引起外阴瘢痕挛缩，影响患者的心理及性生活质量。各项研究表明，高强度聚焦超声技术可有效治疗外阴上皮内非瘤样病变［13］。治疗原理是将超声聚集沉积到真皮层内，利用超声波的热效应、空化效应等作用，促进局部微血管形成，改善微血管和神经末梢的营养状况及局部组织生长环境，促进组织修复、再生，达到治疗目的，且术后无渗出及瘢痕形成。聚焦超声治疗具有以下几种优势:(1)治疗疾病过程中保留了表皮组织的完整性，无伤疤及外形改变;(2)操作中剂量容易控制，方法简单，安全可靠;(3)治疗后局部组织仅有一过性充血、水肿，术后恢复快;(4)一次性治疗即能达到治疗目的，疗程短，患者易于接受。李晶燕［13］通过研究证实，HIFU治疗外阴上皮内非瘤样病变的有效性，得出了治疗总有效率达96.1%，且治疗后提高了性生活满意度。孟戈等［14］研究也发现与药物治疗相比，聚焦超声治疗外阴上皮内非瘤样病变治愈率明显增高。

2.5 HIFU治疗在产科的应用 (1)HIFU治疗异位妊娠及子宫瘢痕妊娠:近年来，异位妊娠及子宫瘢痕妊娠呈逐渐上升的趋势，常用的治疗方法多采用药物治疗或手术治疗。药物治疗适应证严格，且治疗失败率较高。手术会出现相关并发症。有报道称，HIFU治疗异位妊娠及子宫瘢痕妊娠前景乐观［15］，其原理是:在影像学的引导下将超声能量作用于孕囊或包块，瞬间产生高温，致使胚胎或有活性的滋养细胞死亡，达到治疗目的。朱剑芳等［15］研究发现，HIFU可有效治疗早期瘢痕妊娠。但临床研究少，有待于大样本来验证疗效及治疗适应证。(2)HIFU治疗胎盘植入:胎盘植入分为完全性胎盘植入与不完全性胎盘植入，是指胎盘绒毛侵入子宫肌层。治疗方法有根治性子宫切除术，保守性治疗方法有植入病灶局部挖除、子宫动脉栓塞、植入胎盘电切术。于丽等［16］报道了3例高强度聚焦超声治疗后3 d行清宫术的胎盘植入病例，均完整刮出植入组织，术后无并发症发生。但由于缺乏大样本的研究，高强度超声治疗胎盘植入可行性还需要进一步研究。

3 小结与展望

HIFU是一种完全性非侵入性的治疗技术，具有无放射性、无创、有效、安全、康复快等一系列优势，临床上对于子宫肌瘤、慢性宫颈炎、外阴上皮内非瘤样病变、高危型HPV转阴等治疗上显示了很大的优势。对于妇科恶性肿瘤治疗，目前无临床治疗报道，仍处于实验室研究阶段。国外学者在裸鼠子宫肉瘤模型上进行试验，最终证实，HIFU有可能成为治疗子宫肉瘤的有效辅助手段。在外阴癌的动物试验中，李成志等［17］采用大白兔外阴肿瘤模型进行试验，结果表明HIFU治疗外阴癌与手术比较转移率低、存活率高等优势。随着影像辅助检查技术的发展，HIFU安全性及有效性会进一步提高，在妇产科领域应用会越来越广，对于妇科恶性肿瘤治疗，有广阔的应用前景，有待于临床研究结果最终证实。

1 李秀娟，陈亚萍.聚焦超声技术在妇产科领域的应用.中国现代医生，2011，1:8-9.

2 中华医学会.高强度聚焦超声肿瘤治疗系统临床应用指南(试行).中华医学杂志，2005，85:796-797.

3 张雯珂，武周炜.高强度聚焦超声在妇产科领域的应用进展.天津:医疗卫生装备，2013，34:90-92.

4 蔡和伶，周玲.聚焦超声治疗宫颈高危型人乳头瘤病毒感染的临床应用.临床超声医学杂志，2011，13:118-120.

5 杨君，王彬，刘玉明.聚焦超声治疗合并高危型HPV感染宫颈疾病可行性研究.中国超声医学杂志，2013，29:446-449.

6 余燕，王经泉.聚焦超声治疗慢性宫颈炎的疗效.实用临床医学，2013，14:48-50.

7 叶小姬，梁群妹.聚焦超声治疗慢性宫颈炎322例临床分析.中国医学创新，2013:13-14.

8 Ren XL，Zhou XD，Zhang J，et al.Extracorporeal ablation of uterinc Fibroids with high-intensity focused ultrasound:imaging and histopathlogic evaluation.JUltrasound Med，2007，26:201-212.

9 Kim YS，Kim JH.Vokumetric MR-guided high-intensity focused ultrasound ablation with a one-layer strategy to treat large uterine fibroids:initial clinical out comes.Radiology，2012，263:600-609.

10 曾风飚，周敏.高强度聚焦超声治疗子宫肌瘤的安全性分析.重庆医学，2013，42:370-372.

11 陈文直，唐良萏，杨武威，等.超声消融治疗子宫肌瘤的安全性及有效性.中华妇产科杂志，2010，45:909-912.

12 范融，朱兰，龚晓明，等.MRI引导的聚焦超声术治疗症状性子宫肌瘤的前瞻性研究.中华妇产科杂志，2013，48:183-187.

13 李晶燕.聚焦超声治疗外阴上皮内非瘤样病变术后对性生活质量的评估.中国实用医药，2012，7:108-109.

14 孟戈，刘芸，李长东，等.高强度聚焦超声治疗外阴上皮内非瘤样病变110例临床疗效评价.中国微创外科杂志，2009，9:1079-1081.

15 朱剑芳，周伟芳，秦军，等.彩色多普勒对高强度聚焦超声治疗剖宫产瘢痕妊娠的疗效观察.中国医学影像技术，2013，29:463-466.

16 于丽，肖雁冰，梁志刚.HIFU联合清宫术治疗胎盘植入3例分析.遵义医学院学报，2012，35:227-229.

17 李成志，杜永洪，曹友德，等.晚期外阴肿瘤的高强度聚焦超声治疗实验研究.中国超声医学杂志，2002，18:489-492.