超声引导下PICC置管术在肿瘤患者中的临床应用

罗 培

超声引导下PICC置管术在肿瘤患者中的临床应用

罗 培

目的比较运用超声引导下上臂经外周静脉置入中心静脉导管(PICC)与传统PICC并发症情况。方法将2012年7月-2013年5月期间121例拟实施PICC置管化疗的肿瘤患者随机分为观察组60例和对照组61例，观察组采用超声引导下穿刺置管，对照组采用传统方法置管。比较置管一次成功率，以及并发静脉炎及其他并发症的发生率以及患者不舒适率。结果观察组和对照组的一次性穿刺成功率、机械性静脉炎和血栓形成、置管舒适度比较差异均有统计学意义(P<0.05)。结论超声引导下PICC置管成功率高、并发症少，在肿瘤患者化疗中有广泛运用推广价值。

肿瘤； 超声引导； PICC

随着医学技术的不断发展。静脉化疗方法是现阶段治疗肿瘤的重要手段，由于反复的穿刺或化疗液外渗所造成的局部组织坏死。经外周静脉穿刺置人中心静脉导管(PICC)这类情况，但经上肢肘部血管穿刺患者，由于所需要跨越的血管行程长，加血管弯曲等原因部分患者不能顺利完成置管。本文对超声实时引导下在上臂行PICC与传统PICC置管术进行了比较，旨在分析超声引导下PICC置入法与PICC盲穿置人法在肿瘤患者中的应用效果。

1 资料与方法

1．1资料 选取2012年7月-2013年5月我院肿瘤内科拟行PICC置管肿瘤患者121例，按入院先后顺序随机分为观察组和对照组，观察60例和对照组61例，男48例，女69例，平均年龄(66．15±15．6)岁。乳腺癌29例，肺癌38例，结直肠癌26例，淋巴瘤12例，胃癌13丽，其他肿瘤3例。2组患者在年龄、性别、血管条件、身高，体质、病情方面比较差异无统计学意义(P>0．05)，具有可比性。

1．2方法 (1)操作器材：iLook便携彩超、MST器械包(穿刺针、导丝、扩皮刀等)、5FPICC导管及PICC穿刺包。(2)穿刺部位的选择：观察组在上臂肘窝上2～4 cm处根据超声检查结果在贵要静脉、肘正中静脉或头静脉中选择最合适的静脉。通常选择贵要静脉作为穿刺置管静脉。传统组采用肉眼评估选择确定静脉及穿刺点，通常选择肘下两横指处进针。(3)操作方法：观察组在预穿刺点处做好标记并测量置管长度，消毒穿刺肢体，消毒范围为穿刺点上下各10 cm，左右到整臂。操作者穿无菌手术衣，铺无菌巾，无菌探头用保护套保护超声组患者采用超声在上臂肘窝上2横指上方选择合适的静脉：通常选择贵要静脉作为穿刺置管静脉。建立无菌区，用无菌线阵探头再次探测穿刺血管。超声探头置于穿刺点部位，将穿刺针的头端放在超声探头的中线上紧贴超声探头侧缘与超声束保持一致，在超声实时监视下刺入贵要静脉，超声仪显示屏上可见在血管腔显示强回声亮点，见回血停止进针：将导丝沿穿刺针送人，在穿刺点滴人0.1%利多卡因0．1 ml持扩张刀片沿导丝扩大穿刺点皮肤，再沿导丝送入插管鞘，从插管鞘送入导管预定长度．显示屏上可显示平行强回声导管壁影超声检查同侧及对侧颈内静脉和锁骨下静脉，以观察导管无移位到颈内静脉后，覆盖敷料固定导管，行X线摄片确定导管头段位置。对照组采用肉眼观察和触摸评估方法选择确定置管静脉及穿刺点，通常选择肘下两横指处进针，单独推进外套管，撤出针芯，缓慢平直送管至所需要长度，撤出套管、导丝，抽回血冲管，覆盖敷料固定导管。置管完成后拍X线确定导管位置。(4)置管后护理：置管后由专职护士对2组患者进行健康宣教，告知带管期间注意事项，如置管侧手臂不可提重物、保持穿刺点清洁干燥等。置管期间维护按照2011版《临床护理实践指南》规范操作，每日观察2组患者导管情况，出现并发症时及时处理。(5)观察指标：观察置管后静脉炎、感染、导管堵塞、穿刺点渗血等并发症发生情况。

1．3统计学方法 采用SPSS17．0软件进行分析。采用χ2检验，检验水准：P=0.05。

2 结果

2.12组穿刺成功率比较 对照组61例患者中，53例(86.9%)患者1次穿刺成功，8例(13.1%)2或2次以上次穿刺成功。观察组60例中，59例(98.2%)1次穿刺成功，有1例(1.8%)患者2次穿刺成功，2组比较，差异有统计学意义(χ2=4.22，P<0．05)。

2.22组并发症情况比较 机械性静脉炎：观察组3例(5.0%)，对照组12例(19.7%)；2组比较，差异有统计学意义(χ2=6.0，P<0．05)。血栓：观察组发生0例，对照组6例(9.9%)，2组比较，差异有统计学意义(χ2=4.3，P<0.05)。

2.3穿刺后不舒适发生情况比较 置管后观察组有8例(13.3%)患者感觉不舒适，对照组有15例(24.6%)患者感觉不舒适，2组比较，差异有显著性(χ2=3.90，P<0.05)。

3 讨论

目前，随着PICC技术在化疗患者中逐渐推广，减少了化疗药物对血管和组织的损伤[1]，但PICC也会发生组织损伤、静脉炎以及血栓等并发症。本研究对我院化疗患者进行常规PICC以及超声引导下PICC技术置入，并进行整个化疗周期运用，为期3个月的观察。结果发现超声引导下PICC置入法在穿刺1次成功率，术后静脉炎以及静脉血栓发生率，患者不舒适率方面均有显著地降低(P<0.05)。与他人研究结果一致[1-3]。

PICC为侵入性穿刺技术，手中穿刺易损伤血管内膜。传统的PICC置管通常选择肘正中静脉或头静脉，是在肉眼直视和摸下评估血管并完成穿刺，而肿瘤患者血管条件很差，特别是那些有多次化疗病史的晚期肿瘤患者及肥胖的女性患者，穿刺非常困难，肘正中静脉个体差异大，静脉瓣多，穿刺时容易损伤静脉瓣膜，头静脉不仅静脉瓣膜多，逐渐变细，而且分支较多；传统盲穿刺时很难对它们的静脉瓣，分岔及血管粗细做出正确的判断和评估，不能对血管和导管匹配情况进行客观分析。因而术后容易发生静脉炎及静脉血栓；而超声引导下PICC可以避免或减少因此而出现的损伤，减少了静脉炎及静脉血栓发生几率。本研究超声组3例(5.0%)患者出现静脉炎，静脉血栓0例(0%)，而传统组发生静脉炎12例(19.7%)，出现静脉血栓6例(9.9%)差异明显，与国内其他研究结果一致[3-4]。由头静脉置管出现静脉炎和血栓特别是传统盲穿法采用较粗的穿刺针，穿刺皮肤潜行后直刺血管，穿刺全靠穿刺者感觉，血管损伤较大，渗血较多，且又有贴膜封闭，易形成细菌良好地培养基，增加感染几率；同时反复多次的操作及患者因为顾虑出现的肢体活动，穿刺点出现渗血，也加重患者的不安和恐慌，产生不适感，研究发现超声组患者认为穿刺后局部不舒适比例(13.3%)较盲目穿刺组(24.6%)低(P<0.05)。超声引导下PICC置入法将穿刺点上移到上臂，减少了导管途经的血管分岔，避免了因肘关节的频繁活动摩擦血管内膜，减少了出血几率，同时穿刺过程中可以根据超声了解血管行走过程中可能的狭窄及静脉瓣膜，血管变异，选择最合适的血管进行穿刺并随时调整穿刺角度和肢体位置，提高了1次成功几率。本研究中超声引导下60患者有59例(98.2%)1次穿刺成功，仅1例(1.8%)须2次穿刺，而传统盲穿组61例患者中，53例(86.9%)1次成功，有8例(13.1%)需要2或2次以上穿刺才取得成功。与黄小珍等结果一致[4-5]。

对于穿刺后局部出血，研究多认为超声引导能减少局部出血[3-5]。本研究观察发现超声引导组的局部出血少于盲目穿刺组，但由于穿刺后小块纱布包扎，局部用贴膜封闭，少量出血不好测量，而局部皮下淤血更不好精确评估出血量，未做进一步比较，但总体观察后感觉超声组出血量少，局部皮下淤癍也较少，需要更换贴膜患者较盲穿者少，其原因可能是由于超声引导下穿刺是有针对性穿刺，减少了盲目穿刺的次数，减少了局部组织和血管损伤，自然也减少了局部出血。

总之，超声引导下PICC技术能有效克服传统忙穿PICC置管的局限性，具有高成功率，并发症少，患者舒适度高的优点，有条件地方可以考虑在临床中广泛运用。

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[5] 王文锐，王玉玲，卢 丽.超声引导结合改良Seldinger技术PICC置人法在肠外营养患者中的应用[J].护理实践与研究,2013，10(1)：104-106.

蚌埠医学院第一附属医院 肿瘤内科,安徽 蚌埠 233003

罗 培(1983-)，女，安徽蚌埠市人，护师，大专。

R73

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1008-7044(2014)01-0301-02

2013-11-05)