Bentall术治疗主动脉根部瘤21例临床分析

孙炜琪，刘锦屏，秦良光，张怀军

Bentall术治疗主动脉根部瘤21例临床分析

孙炜琪1，刘锦屏1，秦良光1，张怀军2

目的总结Bentall手术治疗主动脉根部瘤的临床经验。方法采用Bentall手术治疗主动脉根部瘤21例，其中主动脉瓣中-重度关闭不全伴主动脉根部瘤样扩张14例，主动脉瓣中-重度狭窄伴主动脉根部瘤样扩张1例，马凡综合征3例，DeBakeyII型主动脉夹层3例。术前心功能分级(NYHA)I级2例，II级14例，III级5例。结果全组死亡1例，其余无术后并发症(低心排综合征、严重心律失常、二次开胸止血)。术后随访20例恢复良好，心功能I～Ⅱ级。结论Bentall手术是治疗主动脉根部瘤的首选方法。改善吻合技术、缩短体外循环及深低温停循环时间、保证移植后冠状动脉通畅是提高手术成功率的关键因素。

主动脉根部瘤； 主动脉瓣关闭不全； Bentall手术

2007年02月-2013年02月，我们采用Bentall手术治疗21例主动脉根部瘤患者，现总结报告如下。

1 资料与方法

1．1一般资料 本组患者21例，其中男16例，女5例，年龄28～59岁，平均年龄(48．7±9．1)岁。明确诊断主动脉瓣中-重度关闭不全伴主动脉根部瘤样扩张14例，主动脉瓣中-重度狭窄伴主动脉根部瘤样扩张1例，DeBakeyII型主动脉夹层3例，马凡综合征3例。主要症状为活动后心悸、气喘、胸痛。查体：脉压差60～120 mmHg，心脏向左侧扩大，左室壁增厚，其中主动脉瓣关闭不全者听诊区可闻及舒张期杂音，且合并周围血管征阳性，主动脉瓣狭窄者听诊区可闻及收缩期杂音，高血压病史11例，糖尿病史3例。心功能分级(NYHA)I级2例，II级14例，III级5例。胸部X线片示：心胸比率0.59～0.80(0.64±0.10)。心脏超声心动图示：升主动脉直径(5.3±1.9) cm，窦部直径(4.5±1.2)cm，左心室舒张末直径(LVEDD)(60.5±8.7)mm，左心室射血分数(LVEF)0.58±0.05。均行增强CT或MRI检查，明确显示主动脉根部瘤病变程度及范围。大于50岁患者术前均行冠状动脉造影检查，无合并冠心病。

1．2手术方法 全组均采用静吸复合全麻，体外循环(CPB)全部采用膜式氧合器。所有患者均采用胸骨正中切口径路。夹层动脉瘤患者选择股动脉插管，其余患者经升主动脉远心端插管，尽量靠近主动脉弓部内侧，经右心房插心房引流管。体外循环降温至鼻咽温28℃左右，尽量靠远端阻断升主动脉。于升主动脉前壁“工”字形切开瘤体，经左、右冠状动脉开口间断顺灌含血冷心肌停搏液，心包腔置冰屑降温。探查主动脉内腔及主动脉瓣、左右冠状动脉开口位置，剪除主动脉瓣，尽量剔除所有钙化组织，确定带瓣人工血管型号，采用亚克带垫片双头针间断褥式缝合吻合近心端，缝针均穿过人工主动脉瓣环，推下带瓣血管，打结固定。用电灼器于左、右冠状动脉开口相应位置打孔，直径约0.6 cm，5～0Prolene线连续缝合移植左、右冠状动脉，避免冠状动脉扭曲及减少吻合口张力，若冠脉开口处主动脉壁薄，则使用人工毡片剪成环形垫于血管外膜吻合。修剪适当长度人工血管，与升主动脉远端正常血管对端吻合。利用自体心包包裹人工血管并与右心耳行内引流术。主动脉阻断时间72～115 min，平均(80±16)min；体外循环时间88～137 min，平均(99±20)min。术后引流量422～1 260 ml；平均(615±183)ml。

2 结果

2.1治疗结果 全组术后死亡1例，为马凡综合征患者，术后返监护室后发生室颤，经多次电除颤无法复律，予床旁开胸心脏按压，最后心脏停搏死亡，其余患者均恢复良好，未发生低心排综合征、严重心律失常和二次开胸止血等主要并发症。复查超声心动图提示：人工瓣膜功能良好，人工血管通畅，无动脉瘤复发。

2.2随访 术后随访6个月-6年，心功能I级18例，Ⅱ级2例，生活质量良好。

3 讨论

1968年以来，Bentall术几乎适用于所有主动脉根部瘤和DeBakeyI和Ⅱ型主动脉夹层且合并中-重度主动脉瓣反流的病例，是治疗主动脉根部瘤或夹层最为有效的经典术式[1]，10年生存率为81%[2]。非夹层的主动脉根部瘤和慢性主动脉夹层，如果动脉瘤直径超过50 mm，就应该进行手术治疗。但马凡综合征患者发生主动脉夹层的可能性很大[3]，升主动脉直径大于45 mm或每年增加大于5 mm[4]，即应及早手术。大多数主动脉根部瘤患者常合并高血压、心功能不全及其他器官功能损害等并发症，因此需行积极的术前准备，控制高血压、控制血糖、改善心功能等。术中维持麻醉和体外循环平稳，冠状动脉移植通畅，吻合口无出血和良好的心肌保护是手术成功的关键。紧急手术、同期手术、主动脉阻断≥120 min、主动脉夹层和术后第1天输血>1 500 ml是主动脉根部手术患者住院死亡危险因素[5]。文献报道多因素分析显示，年龄>60岁、心功能Ⅲ或Ⅳ级、非马凡综合征、术前夹层、紧急手术、体外循环时间和女性是住院死亡危险因素[6-7]。术后出血是最危险的并发症，常为吻合口出血，吻合口出血增加了CPB时间，长时间的心肌缺血可能是术后发生低心排血量和心律失常的主要原因，因此积极预防和紧急处理出血并发症是手术成功的关键[8]。缝针应确切，避免反复进出针，缝合距离应均匀且严密，拉线应适度，避免切割血管壁。远端尽量吻合在相对正常的血管壁上，必要时采用“三明治”法缝闭动脉夹层，尽量一次缝合成功。原位移植冠状动脉的移植，可避免冠状动脉扭曲及减少吻合口张力。手术结束时应给予足量鱼精蛋白中和肝素并使用干纱布填塞压迫以减少针眼出血，若效果不好可输入纤维蛋白原和凝血酶原复合物，并在停止体外循环后输入新鲜血浆，同时在吻合口喷洒纤维蛋白胶或止血粉，可以起到止血作用。本组病例均常规以自体心包包裹主动脉近端吻合口并与右心耳吻合，完成囊腔与右心耳间的分流，可以减少术后胸管引流量[9]。Bentall手术时间长，术后易出现室性心律失常及低心排，因此心肌保护非常重要，尤其是左心室明显增大、增厚者，心肌灌注要充分及时，结合心包腔置冰屑局部再降温，尽量缩短主动脉阻断时间。术后监测动脉血气，及时纠正酸中毒及电解质紊乱，密切观察血压变化，控制血压于正常水平，防止动脉吻合口出血。

综上分析，Bentall手术是治疗主动脉根部瘤的首选方法，远期效果优良。

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Clinicalanalysisof21casesofBentalloperationforaorticrootaneurysm

SUNWei-qi，LIUJin-ping，QINLiang-guang,etal.

(DepartmentofCardiacSurgery，LianyungangNO.1People'sHospital，Jiangsu222000，China)

ObjectiveTo summarize the experience of Bentall operation for aortic root aneurysm．Methods21 patients with ascending aortic root aneurysm underwent Bentall operation．Among the 21 cases,there were 14 cases of ascending aortic aneurysm and over moderate and severe aortic valve regurgitation，1 case of ascending aortic aneurysm and over moderate and severe aortic valve stenosis，3 cases of Marfan syndrome，and 3 cases of acute dissecting aortic aneurysm．Before operation，2 cases were ranked in NYHA function class I, 14 cases in class II and 5 cases in class III．ResultsOne patient died in hospital.No postoperative complications(low cardiac output, severe arrhythmia and reoperation for hemostasis following open-heart surgery)occurred in the others．Follow-ups showed that 20 patients successfully recovered,with heart function improving to classes I-II．ConclusionBentall procedure should be the optimal option for ascending aortic root aneurysm.Furthermore，to improve surgical technique，reduce CPB time, decrease myocardial injury and ensure coronary artery blood flow are the essential factors for surgical success．

Aortic root aneurysm； Aortic valve insufficiency； Bentall procedure

1.江苏省连云港市第一人民医院 心血管外科，222000；2.北京阜外心血管病医院 心血管外科，100037

孙炜琪(1981-)，男，江苏连云港市人，主治医师，大学。

R654.2

A

1008-7044(2014)03-0219-02

2013-11-28)