中西医结合治疗糖尿病足38例临床分析

岳 玉，王 驭，赵春苗，刘秀秀，汪升早，马文淑

中西医结合治疗糖尿病足38例临床分析

岳 玉，王 驭，赵春苗，刘秀秀，汪升早，马文淑

目的探索糖尿病足中西医结合治疗的临床疗效。方法对入住我科38例糖尿病足病人，采用以内科为主的中西医结合、外科及营养支持等综合治疗，并对结果进行临床分析。结果临床痊愈34例，占89.5%，临床好转4例，占10.5%；治疗时间为25～56 d，平均41.8 d。结论中西医结合治疗糖尿病足不失为一种有效的治疗方法。

糖尿病足; 中西医结合治疗; 综合治疗

糖尿病足(diabetic foot ,DF)是糖尿病的常见并发症之一。其治疗十分困难，医疗费用高，预后差，所造成的社会负担沉重。糖尿病足作为糖尿病的一种严重并发症，具有极强的致残性，最终结局是溃疡、截肢和死亡[1]。由于致病因素的多面性，仅用单纯外科清创换药或只抗感染、控制血糖等较为单一的方法疗效不理想。2009年1月-2013年2月我们采用以内科为主的中西医结合治疗，联合外科及营养支持等综合治疗的38例糖尿病足，收到了令人满意的疗效，现分析报告如下。

1 临床资料

1.1一般资料 本组38例均为因糖尿病足住院治疗资料完整的患者，其中男31例，女7例，年龄58～85岁，平均年龄68.7岁。糖尿病病程8～30年，平均病程12.6年。糖尿病足按Wagner分级进行诊断，2级25例，3级10例，4级3例均为湿性坏疽。同时合并高血压35例，冠心病36例，脑梗死32例，糖尿病肾病28例，视网膜病变26例。诱发因素：烫伤12例，足癣感染8例，修剪脚趾甲误伤6例，穿鞋不合适5例，锐器扎伤和外伤3例，鸡眼处理不当和无明显诱因足部出现水泡破溃各2例。文化程度及职业：初中或初中以下文化程度24例，高中文化程度6例，文盲6例，大学本科2例；企业退休工人28例，事业单位退休干部3例，家庭妇女3例，退休教师、退休会计、汽车司机、厨师各1例。经济收入：月收入1 500～2 000元者26例，2 100～2 600元者5例，2 700～3 200元者2例，3 300～4 000元者2例，吃低保月收入在500元或以下者3例。

1.2治疗方法 用胰岛素(优必林或诺和灵)控制血糖，使空腹血糖在7.0 mmol/L左右，餐后血糖在8.0 mmol/L左右，选择敏感抗生素控制感染。在此基础上，采用以下治疗措施：静点前列地尔、银杏达莫，口服胰激肽原酶肠溶片、阿司匹林肠溶片或氯吡格雷，以抗凝、改善微循环。合并高血压、冠心病、脑梗死者给予降血压、抗凝、扩血管及对症处理，并注意维持水电解质平衡和营养支持的治疗。糖尿病足局部治疗予以清创(蚕食法)，采用1%碘酊加胰岛素、庆大霉素、山莨菪碱局部涂抹或湿敷和用中药(半边莲、黄精、蒲公英等)泡足或湿敷患处。

1.3疗效标准 临床痊愈：溃疡愈合，痂皮脱落，无渗出和分泌物。临床好转：溃疡缩小占1/2以上，化脓或感染基本控制，新生肉芽组织增生良好。无效：溃疡、坏死病灶无改善或缩小，感染未控制。

1.4治疗结果 临床痊愈34例，占89.5%；临床好转4例，占10.58%。治疗时间25～56 d，平均41.8 d。

2 讨论

糖尿病足是糖尿病患者或下肢组织破坏的一种病理状态，是下肢血管病变、神经病变发展的共同结果，最常见的临床表现是足溃疡。溃疡可以累及皮肤、皮下组织和肌肉，严重的下肢血管病变所造成的缺血可导致坏疽，往往需要截肢才能保命，严重影响患者的生活质量。因此，在糖尿病发病率迅猛增长的今天，糖尿病足的防治工作必然是我们广大临床医生面临的严峻挑战。

糖尿病足溃疡或坏疽是糖尿病患者住院的重要原因之一，而本病的发生、发展常与性别、年龄、病程、并发症、文化程度、职业及经济收入等因素相关。国内王爱红等报告的634例糖尿病足患者中，男性多于女性，71～80岁的老年患者患病率最高，占全组的37.6%；病程在11～20年足溃疡患病率高达33.9%；2/3的患者合并周围神经病变，一半或近一半的患者有高血压、视网膜病变和肾病，约有1/4～1/3的患者合并心脑血管疾病或下肢血管病变及血脂异常；文化程度在初小及初中水平的为53.6%；月收入低(501～1500元)和离退休人员约占全组的一半[2]。本组资料显示与王爱红等报告的基本一致。但高龄和男性患者则显示出更高的患病率，分别占全组患病总人数的78.9%(70～85岁患者30例)和81.5%。这可能与本组资料和病例数较少有关。由此可见，糖尿病足患者具有高龄、男性居多、病程长、文化程度低、收入少和并发症多的临床特点。因此，作者认为：我们临床专科医生对于老年性糖尿病患者，除了要重视血糖控制、心脑血管疾病的防治外，还要定期进行足检查和足卫生教育，关注他们的足保护，尤其要格外注意对糖尿病足发生诱发因素的预防。在众多的诱因中，以烫伤和穿着不合适鞋袜及修剪趾甲误伤为代表的物理因素占有半数以上的比例，而这些诱发本病的物理因素往往是完全可以避免的。丁玲等报告的一组病例表明：以上3种物理性诱因占58.3%(35/60)[3]。本组资料显示与丁玲等报告的相近，为60.5%(23/38)。笔者建议：临床专科医护人员，要走出医院下社区，定期对老年性糖尿病患者进行巡防，告知他们怎样选择合适的鞋、袜和鞋垫，修剪趾甲时要细心、适当，禁止使用热水袋以防烫伤；定期检查是否存在糖尿病足的其他危险因素并予以立即矫正。这样是否就能减少一半或以上的糖尿病足的发生，值得我们去做大量扎实有效的具体工作加以证实和探索。

糖尿病足危害之大，治疗之难，费用之高，是当今社会一个非常重要而又复杂的问题。其治疗离不开积极有效地综合性治疗。首先，必须严格控制血糖，因为长期慢性高血糖可使白细胞游走及吞咽功能下降，抗体合成减少，极易招致感染[4]。只有将血糖控制在正常范围，才能有效地控制感染，阻止糖尿病足的进一步发展。本组大多是老年患者，入院时空腹血糖均在10 mmol/L以上，且平时血糖亦较高，因此，对于他们来说，血糖的控制要求不宜过于严格，血糖下降的速度不宜过快，否则，容易发生低血糖反应。我们的做法是：病人住院后，经过两周左右调节胰岛素剂量，将空腹血糖逐步控制并稳定在7.0 mmol/L左右，餐后血糖控制在8.0 mmol/L左右，结果仅有2例患者发生轻度的低血糖反应。同时，根据足感染情况，经验性地联合使用不同抗菌谱的抗菌素来对抗所有可能的致病菌；然后，依据创面的状况和分泌物培养的结果加以调整；对深部感染或有可能合并厌氧菌感染的情况，除加用替硝唑或奥硝唑外，还给予创面局部氧疗。本组深部感染者10例，在积极有效地清创后，加用替硝唑或奥硝唑静点，并给予创面局部氧疗，感染很快得到了控制，其疗效出乎意料。再者，针对糖尿病足肢端缺血、微循环障碍的病理特点，重新恢复足部微循环是贯穿其中治疗的重要环节。可给予微循环改善剂和血管扩张剂来改善局部血液循环，促进新鲜肉芽组织生长，加快创面的愈合。本组采用前列地尔脂微球载体制剂，10 μg/d静脉输注，20 d为一个疗程。我们体会：该药扩血管作用强、起效快，能迅速改善糖尿病足肢端的缺血症状。最近资料表明：该药具有强大的扩血管和抑制血小板凝集作用，降低血小板的高反应性及血栓素2水平，抑制血小板活化，促使血栓周围已活化的血小板逆转，改善红细胞的变形能力和外周动脉供血。并能明显增加糖尿病足患者的经皮氧分压及无痛性跛行的距离，使足背动脉搏动较治疗前有力，促进溃疡的愈合，减少截肢手术[5]。另外，切勿忽视全身营养支持治疗，对于伴有低蛋白血症和下肢水肿的患者，必须加强营养支持治疗，尽快纠正低蛋白血症和水肿，以加快糖尿病足溃疡愈合，缩短住院时间，减轻患者的经济和心理负担。

糖尿病足的局部治疗至关重要。在创面的清创处理上，我们采取分层次清除所有失活和严重感染的组织包括感染骨组织，充分暴露伤口，降低细菌蛋白酶阻止伤口的愈合作用；在局部波动明显、张力最大处，行低位切开术，以减低局部组织压力和张力。同时，清除隔膜组织，充分引流脓液；对创口较深或有异味者，在彻底清创后，反复用双氧水冲洗，尽量暴露伤口，局部给予氧疗，以减少或控制厌氧菌的繁殖，促进肉芽组织的生长。清创后，采用1%碘酊加胰岛素、庆大霉素、 山莨菪碱局部涂抹或湿敷，每日3～4次；同时，还采用以半边莲、苦参、蒲公英等为主药的中草药方剂加减煎后泡足或局部湿敷，每日1～2次。本组经上述局部治疗，取得了较为满意的疗效，治愈率高达89.5%，略高于王夏涟的报告[6]。此可能与本组病例数较少、糖尿病足局部病变相对略轻及患者家庭经济状况相对较好而自己又弃而不舍地坚持治疗等因素有关。尽管如此，作者认为：糖尿病足是一种慢性进行性的累及大、中、小及微血管的顽疾，中西医结合治疗不失为一种有效的治疗方法之一，值得尝试。中西药物联合外用具有保护创面、清洁创面和进一步相互加强肢端创面血管的扩张作用，改善患肢趾端血液循环，促进创面细胞代谢和皮肤的愈合。另外，中药还具有很强的托疮生肌之功效，对控制创面感染、清除坏死组织发挥了很大的作用。

综上分析，糖尿病足的治疗难度依然很大。但是，作为一名糖尿病专科医生必须牢记国际糖尿病咨询委员会的一句话“告诉医生，检查糖尿病病人时务必脱下他们的鞋袜。”[7]并经常提醒来诊患者多多关注足的变化，穿合适鞋袜，避免发生足外伤、烫伤、修剪趾甲误伤及足癣感染等损害，预防或降低糖尿病足的发生率，提高糖尿病患者的生活质量，是我们应尽的责任和义务。

[1] 史国珍.糖尿病足的内科治疗[J].中国实用内科杂志,2007,27(7):492.

[2] 王爱红,赵 湜,李 强,等.中国部分省市糖尿病足调查及医学经济学分析[J].中华内分泌代谢杂志,2005,21(6):497-498.

[3] 丁 玲,陈艳曙,谢琴瑶,等.清得佳凝胶治疗老年糖尿病足的疗效观察[J].实用糖尿病杂志,2006,2(3):47.

[4] 乔 英,紫翠红.糖尿病足临床分析及治疗[J].临床医药实践杂志,2005,2(2):153.

[5] 迟志波.前列腺素E1对糖尿病慢性并发症及血浆内皮素的影响[J].实用糖尿病杂志,2005,1(5):55-56.

[6] 王夏涟,王明浩.综合性治疗糖尿病足40例分析[J].实用糖尿病杂志,2006,2(6)：24.

[7] 候玉芬，林 宁，宋岳梅，等.糖尿病足危险因素研究进展[J].中国中西医结合外科杂志，2004,10(1)：56.

安徽省蚌埠市第五人民医院 综合内科，233000

岳 玉(1959-)，男，安徽蚌埠市人，主任医师，大学。

R587.29

A

1008-7044(2014)03-0246-02

2013-10-28)