椎管麻醉硬膜外腔出血临床处理(附10例报告)

周庆九

椎管麻醉硬膜外腔出血临床处理(附10例报告)

周庆九

目的观察硬膜外麻醉时血凝酶对硬膜外腔出血的作用。方法本组10例均采用硬膜外麻醉，ASA I～Ⅱ级，根据硬膜外腔出血的出血量于硬膜外腔注射血凝酶0.3～1.0 U,观察止血效果和副作用。结果血凝酶小剂量分次注入硬膜外腔，对治疗硬膜外腔出血有较好止血效果。结论硬膜外腔出血小剂量分次注入血凝酶疗效果显著，且无副作用。

椎管麻醉； 硬膜外腔； 出血； 血凝酶

硬膜外麻醉时硬膜外穿刺后或置硬膜外导管后引起硬膜外腔出血，是临床硬膜外腔硬膜外椎管内麻醉工作中比较常见的并发症。硬膜外麻醉出血率国内文献报道不一，绝大多数轻微，半数以上的损伤临床未必察觉，可无不良后果[1]，其中出血产生血肿引起截瘫占麻醉引起截瘫30.6%[2]，造成不良后果。我院2011年3月-2013年4月对出现严重硬膜外腔出血患者采用外腔分次少量硬膜外腔注入血凝酶处理，收到良好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1资料 本组10例为在我院硬膜外麻醉剖宫产手术患者，ASAI～Ⅱ级，术前检查排除心、肺、肝、肾、凝血系统障碍、高血压及内分泌等系统疾病。

1.2方法 患者入手术前均肌注鲁米那0．1 g，常规禁食12 h禁水6 h。患者入手术室后先取L1～L2间隙穿刺置管，成功后向头部置入导管保留导管于连硬外3.5 cm，穿刺时或者置管后可见鲜血：(1)穿刺针进入硬膜外腔后有鲜血从穿刺针流出或回抽有血液；(2)置管退针当时就可见导管内鲜血外流；(3)连接注射器后有血性液体返回注射器内。即时发现出血立刻从穿刺针注入用5 ml生理盐水稀释的血凝酶0.5 U，或发现返流入注射器血性液体，根据血量不同分次少量硬膜外腔注入血凝酶。注药后5 min后接玻璃注射器观察是否有血液在返流回注射器，若有则继续硬膜外腔注入血凝酶，用塑料注射器封5 min后接玻璃注射器观察是否有血液在返流回注射器。一般两次给药基本不见有血液在返流回注射器，可见硬膜外腔出血可以止注，术中通过玻璃注射器观察是否有出血。术后定时随防观察是否有产生血肿压迫神经，若有肌无力、腿部疼痛、温度感觉下降等压迫神经征兆则及时做CT和MRI检查及早诊断，若有血肿在8 h内及时行椎板切开减压术，清除血肿，如血肿超压迫神经24 h则一般很难恢复。

2 结果

通过硬膜外腔注入血凝酶，最小剂量0.3 U，5 min后止住出血，最大剂量1.0 U，15 min后观察导管不见血液流入注射器。有硬膜外腔出血的患者经过多次随防并没有发现硬膜外血肿产生。

3 讨论

硬膜外腔是潜在性腔隙且较窄，介于黄韧带和硬脊膜之间，内有丰富脂肪、疏松结缔组织、淋巴管和呈网状分布椎内静脉丛并脊神经根通过。穿刺时腰背后弓，下腔静脉受压，硬膜外腔静脉丛与下腔静脉沟通易充血，穿刺或置管机械性损伤血管，造成出血。硬膜外腔出血麻药可随着破裂血管进入循环，可头晕、耳鸣麻药中毒症状，出血量多，产生血肿，压迫神经，下肢不适，活动障碍，对痛温觉不敏感，严重可造成截瘫，后果不堪设想。

发现硬膜外腔出血，早期临床常用5～10 ml生理盐水冲洗，然而硬膜外腔含疏松结缔组织生理盐水被阻不易到达出血处，效果不佳，生理盐水中加入肾上腺素冲洗有担心肾上腺素收缩脊髓动静脉，导致脊髓缺血性截瘫。硬膜外腔一次性注入10 ml生理盐水，患者感到腰部发、腿部疼痛等不适，临床曾有报道硬膜外腔注入10 ml空气若不正确、及时处理亦可造成截瘫[3]。可见此法并不适用临床。

注射用血凝酶是从巴西矛头蝮蛇的蛇毒中分离精制而成的酶类止血剂，不含神经毒素及其他毒素，血凝酶及微量磷脂依赖凝血因子x激活物(FXA)的冻干粉注射剂， 血凝酶在局部血管破损处促进止血栓形成并加以巩固，而FXA 在血管破损处间接地促进凝血酶形成，从而促进止血效应。注射用血凝酶毒性极小仅在出血部位产生凝血作用，在完整无损的血管内无促进血小板聚集作用，而无血栓和血管内凝血等不良反应[4]。

注射用血凝酶应用于临床多科[5-6]，麻醉科亦有用于治疗硬膜外腔出血疗效满意并未见副作用[4]。如何减少硬膜外腔出血，一方面提高操作技术，熟练掌握穿刺、置管技术，动作轻巧、规范，减少造成血管损伤、出血机会；另一方面提高材料质量，降低穿刺针锋利度和使用血钢丝加强聚脲胺酯硬膜外导管[7]降低因置管损伤、出血机会；同时在置管时采用深吸气可降低出血机会[8]。

综上所述，发现硬膜外腔出血颜色较深出血量较多时，可采取硬膜外分次少量注射血凝酶，并留管观察方便、简单、适用，可应用于临床。

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安徽省淮南市妇幼保健院 麻醉科，232007

周庆九(1969-)，男，安徽庐江县人，副主任医师，大学。

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1008-7044(2014)03-0276-02

2013-10-29)