双镜联合微创保胆取石取息肉术手术配合体会

蒋晨霞 杨艳超 冯春 李清华 段江莹

胆囊结石与胆囊息肉是肝胆外科较为常见的、发病率较高的疾病。临床上对胆囊结石和胆囊息肉的治疗主要应用两种方法:一是切除胆囊，从而去除结石和息肉。二是取出结石和息肉，保留胆囊。随着外科学术思想和治疗观念的不断更新，人们对胆囊功能和胆囊切除术后并发症的认识逐步加深，对于胆囊功能良好的胆囊结石患者，王坚等［1］主张应选择更注重保留胆囊功能与治疗胆囊结石的完美结合。有资料统计在因胆囊息肉被切除的胆囊病理报告已恶变或有恶变倾向的病例不足5%，大多数无辜的胆囊被切除［2］。据张阳德［3］研究证明:胆囊切除术不良反应与并发症明显多于保留胆囊手术。腹腔镜胆道镜联合微创保胆取石取息肉手术经过临床专家学者二十余年的不断探索和创新，借助腹腔镜辅助下纤维胆道镜、胆道硬镜及其他辅助设备，经腹壁微创小切口在直视下取出胆囊内结石或息肉，既能保留胆囊及其功能，又能在可视下取出结石和息肉，消除临床症状等优势。本文总结145例腹腔镜胆道镜联合微创保胆手术配合经验，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院2012年1月至2013年12月收治的患者145例，男56例，年龄25～72岁;女89例，年龄25～66岁。胆囊结石患者123例，并发慢性胆囊炎20例，并发梗阻性黄疸3例;胆囊息肉患者22例，其中8例并发胆囊结石、慢性胆囊炎。其中95例为常规体检发现胆囊结石和胆囊息肉，患者无自觉症状。

1.2 入选与排除标准

1.2.1 入选标准:术前常规检查血尿便常规、凝血功能、胸片、心电图、肝胆B超及心肺功能检查，各项检查无异常，一般情况良好，B超显示胆囊大小、胆囊壁厚度正常，胆囊颈管无结石嵌顿、胆囊收缩功能正常、胆道通畅的胆囊结石和胆囊息肉患者［3］，并且ASA评分Ⅱ级以上患者。

1.2.2 排除标准:伴发严重系统性疾病不能耐受麻醉和手术、凝血功能异常、严重感染、贫血、糖尿病、胆囊已有器质性改变或功能损坏、畸形胆囊、胆囊癌等［4］。

1.3 手术物品准备 奥林巴斯腹腔镜及胆道镜设备器械、数字成像图文采集设备、气压弹道碎石设备电刀。吸引装置两套(一套连接胆道镜一套连接腹腔吸引)3 L 0.9%氯化钠溶液1袋(如息肉摘除应备3 L 5%葡萄糖，出血时可遵医嘱使用副肾素入壶止血)、输血器2个(一个做连接硬镜冲洗管)、脑外贴膜1个、取石网篮、活检钳、胆囊鞘管、12 mm和5 mm Trocar各一、3-0可吸收线1根、防粘连凝胶。

1.4 手术方法 手术采用全麻插管，患者取平卧位，头低15°。CO2气腹压力设置为10 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，沿脐下缘切口建立气腹，穿入5 mm Trocar，置入5 mm 30°观察镜，检查腹腔内一般情况及胆囊的位置、大小、有无粘连及其他异常。在腹腔镜辅助下定为胆囊底部的体表位置，在此处切开约2 cm小切口，将胆囊底部由此牵出。在胆囊底部切一0.5 cm小口，置入胆囊鞘管作为通道，并做荷包缝合固定鞘管。通过鞘管置入胆道镜观察胆囊内黏膜、结石及息肉的位置、数量、大小等情况，用取石网篮取净结石，如结石巨大、质地较硬或嵌顿结石可用碎石治疗仪碎石后取出。息肉可用活检钳摘除，双击电凝止血。再次检查有无残留结石或息肉，观察胆囊管胆汁流出通畅后方可退出胆道镜，可吸收线全层缝合胆囊，逐层缝合腹壁切口。

2 结果

145 例手术患者6例中途转胆囊切除术，15例多发结石患者留置胆总管引流管。平均住院时间4～5 d，手术后均顺利康复。

3 护理

3.1 手术室护士要求 手术室护士经专科分组培训，由高年资专科护士带教在本专科轮转。在学习腔镜手术专业知识，对腔镜仪器设备器械使用、保养及故障排除熟练掌握的基础上，对腹腔镜胆道镜联合保胆取石、取息肉手术方法、物品准备、手术医生习惯进行针对性强化学习。

3.2 术前访视 腹腔镜专科护士术前1 d访视患者。通过阅读病历，了解病情及各项检查报告、术前准备情况。与患者交谈，了解患者心理状况，介绍双镜联合保胆取石取息肉手术的优点及成功案例，解除患者思想顾虑，让患者以最佳状态配合手术［5］。

3.3 手术中的护理管理

3.3.1 巡回护士护理配合

3.3.1.1 注意为患者保暖，预防低体温:因患者术前禁食水、灌肠、手术消毒需大面积暴露身体在手术室层流环境下的辐射散热、全麻药物的使用及液体的快速输注、建立气腹使用低于体温的CO2气体、术中出血、术中使用大量的冲洗液等多种因素均会导致患者围术期低体温的发生，有研究说明术中发生轻度低体温的几率在50% ～70%［6］，尤其是老年患者术中应及时监测患者体温的变化，注意保暖，尽量减少肢体暴露的面积和时间，必要时使用热风毯保暖，冲洗液应在37℃恒温箱中加温后后再使用，可减少热量的散失。应将手术间温度控制在24～26℃左右，不仅是预防感染的重要手段，更是保证患者围术期安全，减少术后并发症的有效措施［7］。

3.3.1.2 体位管理:患者采取平卧位，患侧略垫高，以利于手术部位暴露。建立气腹后，头低15°，头低脚高位可改善下肢静脉血液回流，从而减少下肢静脉血栓发生的危险［8］。

3.3.1.3 巡回护士协助医生连接腹腔镜、胆道镜、电外科设备、气压弹道碎石设备。连接冲洗装置，注意保胆取石术时使用0.9%氯化钠3 L冲洗液;胆囊息肉摘除时冲洗液应使用5%葡萄糖3 L液，尤其是胆囊结石并发胆囊息肉患者手术时，更应注意及时更换冲洗液。因采用单极电切模式时，由于电流回路经过人体，为了防止电流分流，冲洗液需用非电解质［9］。有研究证明腔镜电切手术使用5%葡萄糖液作为冲洗液较为安全，值得推广［10］。

3.3.1.4 手术中使用电刀应注意安全，电极板选择合适的部位粘帖，粘贴面积大于负极板的70%。根据手术随时需要调节电刀功率，原则上用尽可能低的功率，产生最好的电凝、切割效果。切开腹壁时功率选择在35～45 W，摘除胆囊息肉时电切功率应调值5 W，防止因瞬时电流过大击穿胆囊壁［11］。

3.3.2 器械护士护理配合

3.3.2.1 由于手术过程中使用的器械、镜头各连接部位小帽、零部件较多，手术开始前、过程中、和结束前器械护士和巡回护士应共同清点记录，防止遗失。

3.3.2.2 由于保胆取石网篮、活检钳、胆道软镜等器械都较长且不能打折，手术过程中应注意妥善保管，防止滑落手术台，避免污染而影响手术进程。术毕妥善处置、清洗、消毒、包装器械，注意检查器械完整性，腔镜器械及镜头价格昂贵，要妥善保管，防止损坏。

3.3.2.3 手术标本应妥善管理。器械护士需密切关注手术进展，及时将取出的结石放入标本盘内。取息肉手术时应协助术者用白色干净纱布包围在胆囊切口周围，防止胆囊息肉随冲洗液流出不易寻找。

3.3.2.4 器械护士应协助医生粘贴好脑外贴膜，将塑料引流袋的尾部打结扎紧，防止术野中冲洗液和流出的胆汁漏出，避免浸湿、污染手术敷料、及手术间地面。胆囊结石较多、手术时间较长时，注意观察患者身下铺单情况，有无潮湿，必要及时更换。

3.3.2.5 缝合腹壁切口及脐部切口时，应用0.9%氯化钠溶液冲洗干净，避免有胆汁残余在伤口内影响愈合。

随着医学科技的迅猛发展，腔镜微创技术挑战传统外科观念不断寻求创新和变革，保胆理念深入人心，胆囊作为人体重要的消化器官具有不可替代的作用，胆囊切除术后一系列远期不良反应如消化不良、腹泻、腹胀、胆汁反流性胃炎直接影响到术后的生存质量［12，13］。随着腔镜设备和器械不断改良，保胆手术技术日臻完善，越来越多的患者接受保胆的理念，要求实行保胆手术。相对于胆囊切除术双镜联合保胆手术不仅具有可保留胆囊、创伤小等优点，而且更具安全性。①因其采用腹腔镜辅助下探查判断胆囊的位置、大小等情况，使用CO2气腹的时间相对较少，CO2对机体内环境、体温、胃肠道功能的影响都相应较小，更有利于术后胃肠功能的恢复。②能在胆道镜直视下用取石网篮取净结石和息肉，避免和减少了残留的可能，降低了术后复发的几率。

由于腹腔镜胆道镜联合保胆手术方式专科性、独特性，其术前访视宣教、手术中配合及手术后器械清洗、维护、保养等都有很强的专科特点。随着手术技术的发展及优质护理服务的推进，对手术室护士专业素质和术中配合技术要求越来越高。我科采用高年资护士和低年资护士合理搭配固定专科手术小组配合手术，建立手术医生习惯档案，全面了解手术医生习惯。在物品准备程度、手术配合默契程度得到了很大提升，缩短了手术时间，降低了医疗成本和患者医疗费用，手术医生满意度大幅度提高。在专科护理方面注重人性化护理和保障患者安全。应做到:(1)术前访视环节注意心理护理，做好专科知识宣教，让患者以良好的状态迎接手术。(2)在手术过程中，要做好细节护理，预防术中低体温、预防围术期压疮的发生、做好眼保护、预防感染的发生，认真按流程进行安全核查工作，防止差错事故的发生。(3)做好术后随访宣教，了解患者需求，以改进工作中的不足之处，提高患者满意度。

1 王坚，王昊陆.胆囊结石治疗策略的争论与选择:胆囊切除还是保胆取石.中国实用外科杂志，2011，31:44-46.

2 刘京山，荣万水，邓勇，等.胆石症术后不良反应多中心联合调查分析.全国首届胆囊切除术后不良反应大规模人群调查暨内镜微创保胆取石(息肉)基础研究高峰论坛论文汇编，2010.2-9.

3 张阳德.保留人体器官和功能是内镜微创外科治疗的最高境界-论内镜下保胆取石摘息肉.中国现代医学杂志，2008，18:1-2.

4 刘衍民.腹腔镜保胆手术的术式选择与适应证.腹腔镜外科杂志，2010，15:885-887.

5 蒋清.腹腔镜手术配合与护理应推行专科化.黔南民族医专学报，2010，23:127-128.

6 刘小颖，吴新民.围术期低体温.中华麻醉学杂志，2003，23:712-714.

7 双磊，黄静，孙育红.不同年龄腹腔镜下胆囊切除患者术中体温变化分析及护理.护理学报，2011，18:62-64.

8 郝向东，宋铁鹰.气腹对腹腔镜患者血液动力学的影响.河北医药，2011，33:2507-2510.

9 关明飞，陈勍.单双极电极系统宫腔镜手术对患者电解质影响的比较.中山大学学报(医学科学版)，2007，28:214-217.

10 冯力民，夏恩兰.宫腔镜电切手术应用5%葡萄糖灌流液的安全性研究.中华妇产科杂志，2012，31:302-304.

11 王海燕.腔镜手术中高频电刀的安全使用要点.实用医药杂志，2011，28:217.

12 张宝善，刘京山.内镜微创保胆取石1520例临床分析.中华普外科手术学杂志，2009，3:410-414.

13 陈乔坤.腹腔镜胆囊切除术与小切口胆囊切除术治疗老年胆囊结石比较.河北医药，2012，34:3107-3108.