早期综合护理对重症脑梗死合并应激性溃疡的研究

张雪萍 陈颜强 白洪忠 王建玲 孟艺哲 郝志芳

应激性溃疡是急性脑卒中昏迷患者常见的严重并发症之一，是机体在遭受严重创伤的应激状态下发生的胃黏膜病变，发生率27.8% ～40%且预后差［1］，它直接影响疾病的发展和转归。因此，如何降低重症脑梗死后应激性溃疡的发生，是降低重症脑梗病死率，提高生活质量的关键之一。本研究对我院部分重症脑梗死患者给予早期肠内营养，及时高危患者的识别和细致的护理等早期综合干预措施，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2010年1月至2012年10月我院神经内科住院的新发重症脑梗死患者144例，发病7 d以内，年龄22～82岁，经颅脑MRI证实。符合标准:(1)入院时按国立卫生研究院卒中量表［2］(national institutes of health stroke scale，NIHSS)评分表示，NIHSS＞7分［3］为重症脑梗死。(2)入院时按格拉斯哥昏迷评分(glasgow coma scale，GCS)量表评分为3～8分。(3)既往无消化性溃疡、肝病、出血性疾病等病史。(4)生存期＞7 d。患者随机分为早期干预组和对照组。早期干预组75例，男34例，女41例;平均年龄(64±11)岁;NIHSS评分(11.0±4.9)分。对照组69例，男32例，女37例;平均年龄(66±11)岁;NIHSS评分(12.7±2.8)分。2组患者年龄、性别比、NIHSS评分等方面比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 对照组采用常规护理，早期干预组采用早期综合护理干预。

1.2.1 高危患者评估:新入院的脑梗死患者6 h内完成病情评估，高危患者入选标准:①患者有高热(＞38.0℃)、癫痫、昏迷、球麻痹临床表现;②影像学提示脑干、小脑、大面积梗死(大脑前、中、后动脉主干血栓形成或梗死面积＞1/3大脑半球)［4］;③患者有恶心、呕吐、频繁的呃逆等消化道溃疡的先兆症状，以及消化道疾病史。具备上述1条者为高危患者，此时应抽吸胃液观察胃内容物的颜色及潜血反应，大便潜血，预防性应用抑酸剂。

1.2.2 积极早期预防:治疗患者原发病，尤其对有GCS评分＜5分、大面积脑梗、丘脑、脑干、小脑梗死、长期应用阿司匹林片的患者可早期应用抑酸药物预防应激性溃疡的发生。若患者抽吸咖啡色胃液、呕血、排黑便、大便潜血试验强阳性为应激性溃疡的表现，应及时报告医师，积极配合治疗。发现出血应立即处理，静脉泵入抑酸剂、胃管内注入止血药物、停用抗血小板药物抗凝药物及活血化瘀药物等，如大出血则扩充血容量，抗休克，查血常规、血型，必要时输血治疗。

1.2.3 消化道出血的监测:鼻饲饮食后每次注食前回抽观察胃液颜色，如先发咖啡色胃液随时送检潜血试验，前3 d每日常规查胃液隐血，并化验大便常规及隐血。当患者胃液或大便隐血化验连续3次出现阳性，即确诊为有消化道出血，以排除假阳性病例。

1.2.4 肠内营养情况:早期肠内营养组:患者住院后24 h内即开始鼻饲。第1天以纯米汤和水，50～100 ml/次，每2～3小时鼻饲1次，总入量约2 500 ml(含静脉液体量)，第2天以后每日间断给予肠内营养混悬液 500～1 000 ml，每日所需能量按120 kJ·kg-1·d-1计算，每2～3小时加喂米汤或水1次，保持每日出入量大致平衡。延迟肠内营养组:住院72 h后再逐渐过渡至肠内营养。

1.3 应激性溃疡诊断标准 参照中华医学杂志编辑委员会应激性溃疡防治的建议［5］，出现以下情况之一者认定为应激性溃疡:(1)胃肠减压管引流液或胃管回抽液呈红色、黑色、咖啡色。(2)出现便血或黑便或潜血试验阳性，大便隐血化验连续3次出现阳性，即确诊为有消化道出血。

1.4 疗效评价标准 根据患者治疗2周后NIHSS评分结果，分为病情好转:NIHSS较入院NIHSS评分降低＞1分;稳定:NIHSS评分较入院 NIHSS评分 ±1分，进展:NIHSS较入院 NIHSS评分增加 ＞1分或死亡。

1.5 统计学分析 应用SPSS 17.0统计软件，计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者消化道出血情况 早期干预组患者发生应激性溃疡6例(8.0%)明显低于对照组的21例(30.4%)(P＜0.05)。27例上消化道出血患者中，4例发生于入院后24 h内，13例发生于入院后24～48 h，8例发生于入ICU后3～7 d，3例发生于入院1周后。本结果表明，在同等治疗情况下，早期干预组6例出现上消化道出血症状，均为小量出血(出血量低于100 ml)，其中5例为在停用阿司匹林及活血药物的情况下经予抑酸剂及局部给予止血药物等治疗后出血停止，1例患者因脑梗死病情进展，出现球麻痹、脑疝最终死亡，但未出现消化道大出血。对照组21例上消化道出血，其中8例在停用阿司匹林及活血药物的情况下经予抑酸剂及局部给予止血药物等治疗后出血停止，7例出现中等量出血(出血量100～500 ml)，禁饮食且停用所有抗血小板药物、活血药物给予抑酸剂，局部应用止血药物等综合处理出血逐渐停止，待胃液潜血阴性时逐渐给予肠内营养等液体胃管内注入，无再出血;5例大出血(出血量＞500 ml，并伴有血压、心率等变化为标准［6］)，3例经补液输血等抢救好转，另2例导致失血性休克导致呼吸心跳骤停抢救无效死亡。

2.2 2组患者疗效比较 早期干预组患者好转的比例为57.3%高于对照组的34.8%，病情进展的比率较低，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 2组患者疗效比较 例(%)

3 讨论

应激性溃疡的发病率近年来有增高的趋势。重症脑梗死后应激性溃疡的发病机制可能与以下因素有关:(1)交感神经兴奋性增强导致交感-儿茶酚胺分泌增加，胃黏膜血管收缩缺血，碱性黏液分泌减少等变化［6］;(2)脑梗死累及下丘脑、脑干等植物神经中枢，通过上下行的传导纤维使处于缺血状态的植物神经中枢的刺激传到胃肠部位，进而促进了胃酸、胃蛋白酶的分泌;(3)重症脑梗死后患者抗血小板药物及抗凝药物的大量应用加重了应激性溃疡后上消化道大出血的发生率［4］;(4)胃黏膜屏障的损伤，任何影响胃壁血流的因素都会对胃黏膜上皮细胞的功能产生影响，削弱胃黏膜屏障。本研究发现，144例重症脑梗死患者应激性溃疡的发生率是18.8%(27/144)，早期干预组应激性溃疡的发生率是8.0%，对照组是30.4%，提示早期综合护理能降低应激性溃疡的发生率，与陈劲松等［7］研究一致。

本组144例患者共有27例发生上消化道出血，其中发病后8 h出血8例，48 h内出血13例，胃是应激状态下最为敏感的器官，因此在重症脑梗死患者的发病早期就应对胃肠道功能的保护引起充分重视。早期综合护理干预，包括早期评估病情，发现应激性溃疡的高危人群，寻找诱发应激性溃疡的危险因素，在配合脑梗死治疗方案的同时，积极消除应激性溃疡的诱发因素，还能增加液体摄入量，避免增加心脏负担，补充肠内营养，改善胃肠道黏膜的血液循环，中和胃酸。

重症脑梗死患者怀疑应激性溃疡时，应及时经胃管回抽胃液留取标本送检，如胃液呈咖啡色或血性，需注意观察大便颜色及量，同时监测患者心率、血压、意识状态，动态观察患者血液学指标的变化，评估消化道出血量，及时通知医生。当小量出血(预计出血量＜400 ml)时，患者生命体征无明显的变化，暂停用相关的活血药及抗血小板聚集药物，并可在应用抑酸剂、局部应用止血药物的同时继续鼻饲，鼻饲液温度可较低，需及时复查胃液及大便潜血，密切监测生命体征;当出血量较大(预计出血量＞400 ml)，出现呕血或血压下降、脉搏增快、意识障碍加重时，提示失血性周围循环衰竭，应立即禁食，除上述处理外，静脉应用止血药物，查血型合血，积极补充血容量，预防休克。本组5例患者出现大出血，3例经上述处理，出血逐渐停止，另1例因出现失血性休克，经抢救无效死亡，1例因脑梗死病情进展，转入重症监护室1周后死亡。

综合上述，重症脑梗死患者早期综合护理干预，可以减少应激性溃疡的发生，同时降低病死率。

1 任丽英，龚红霞.重型颅脑损伤后应激性溃疡的预防及护理体会.医学动物防制，2009，25:60-61.

2 Brott T，Adams HP Jr，Olinger CP，et al.Measurements of acute cerebral infarction:a clinical examination scale.Stroke，1989，20:864-870.

3 陈颜强，王新，邢成名，等.青岛地区急性脑血管病患者就诊时间延迟及其影响因素分析.国际脑血管病杂志，2009，18:747-751.

4 黎宏斐.急性脑卒中并发应激性溃疡危险因素分析.实用心脑肺血管病杂志，2011，13:70-72.

5中华医学杂志编辑委员会.应激性溃疡防治建议.中华医学杂志，2002，82:1000-1001.

6陈志军，叶兰芬，彭宙，等.探讨重型颅脑损伤后应激性溃疡的发病机制及防治措施.中外医疗，2013，23:20-22.

7陈劲松，倪恒祥，王军，等.急性脑卒中合并应激性溃疡的危险因素分析.中国医科大学学报，2012，41:850-852.