粪石致乙状结肠穿孔3例

董兴中，孙 明，昌春雷，陈 雷，张志光

(1.黑龙江省中医药大学佳木斯学院，黑龙江佳木斯154007；2.佳木斯大学附属第二医院，黑龙江佳木斯154002)

粪石致乙状结肠穿孔是临床上十分罕见的致命性急腹症。我们两医院共诊治的3例，现报道如下。

1 临床资料

病例1：郭某，男，52岁。以腹痛阵发性加重5h入院。入院前5h，无诱因突然出现腹痛，伴有恶心，未呕吐，有里急后重感。患者有酗酒史4年，排大便不规律2年病史。入院查体：体温37.6℃，脉搏82次/分，血压120/60mmHg。急性病容，表情痛苦，被动体位。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波。全腹压痛，反跳痛，板状腹。肠鸣音1～2次/分。血常规：白细胞：1.5×109/L，中性粒细胞86.9%。腹部立位片：右侧膈下有新月状阴影。诊断为：上消化道穿孔伴急性弥漫性腹膜炎。急诊行剖腹探查术，术中见：乙状结肠有一直径0.8cm大小穿孔，周围肠壁肿胀、质硬呈紫红色。乙状结肠内有一5cm×4cm×3cm大小质硬粪石。行乙状结肠部分切除，远端缝闭，近端造瘘，腹腔冲洗引流术。术后病理报告：乙状结肠穿孔，仅见炎性细胞浸润。经过胃肠减压、禁食水、补液、抗感染、引流等综合治疗，无并发症出现，于术后两周出院。7个月后行闭瘘术，术后恢复良好。术后随访三年，无并发症出现。

病例2：李某，女，67岁。以“胸闷、心悸、恶心、呕吐、腹痛7h”收入某医院内科。便秘病史两年，约2～3d排大便壹次，干燥，粪呈硬球状。入院检查体温38.5℃，脉博80次/分，呼吸20次/分，血压120/60mmHg，慢性病容，自动体位。血常规：白细胞：9.3×109/L，中性粒细胞72.9%。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波。下腹部压痛(+)，反跳痛(+)，肠鸣音弱，2次/分。腹部立位片未见异常。彩超示：阑尾肿大，阑尾周围有液性暗区。转入该院外科行阑尾切除术。术中见腹腔内有含粪质渗液及脓苔，阑尾呈单纯性炎症。故转来我院。急诊行剖腹探查术。术中见腹腔内有恶臭混浊渗液约200mL。盆腔内小肠充血性炎症改变，表面有黄白色脓苔。乙状结肠有直径约1.5cm穿孔，周边肠壁紫红色，其内有5cm×3cm×6cm粪块，质硬，行乙状结肠部分切除，乙状结肠单腔造瘘，腹腔冲洗引流术。术后给予胃肠减压、禁食水、补液、抗感染、引流等对症治疗，术后7天切口感染，每日换药、营养支持等对症治疗3周后出院。四个月后，二期行闭瘘术，术后恢复良好，随诊8个月，无并发症出现。

病例3：杜某，男，64岁，以脐周隐痛23h，全腹剧痛8h入院。入院前23h出现脐周隐痛，伴恶心、未呕吐。入院前8h早餐后突然全腹剧烈疼痛，呈持续性且阵发性加剧，呕吐3次，均为胃内容物。近10d来大便干燥、量少，呈粪球性便且排便困难。入院查体：体温37℃，脉博80次/分，呼吸18次/分，血压140/80mmHg，急性痛苦病容。腹部膨隆，未见肠型及蠕动波，全腹广泛性压痛及反跳痛，呈板状腹，未触及腹部包块，移动性浊音阳性，肠鸣音减弱。血常规：白细胞：10.3×109/L，中性白细胞86.5%。腹部透视：双侧膈下见新月形游离气体影，未见肠液平面及肠管扩张。诊断为：上消化道穿孔伴性腹膜炎。急诊行剖腹探查术，术中见：腹腔内混浊含粪质渗液约900mL，肝、胆、脾、胰未见异常，胃及十二指肠未见穿孔，小肠广泛性炎症充血改变，降结肠及乙状结肠内可见大量积存粪便，呈块状、质便，最大粪块约为5cm×3cm×5cm，肠管蠕动减弱，乙状结肠中下段可见3cm×2cm大小破溃口，周边肠管呈紫黑色。行乙状结肠双腔造瘘、腹腔冲洗引流管引流术。术后给予胃肠减压、禁食水、补液、抗感染等综合治疗。患者术后恢复良好，于术后2周出院。两个月后行闭瘘术，术后恢复良好，随诊6个月，无并发症出现。

2 讨论

粪石致乙状结肠穿孔是一种罕见的致命性急腹症，已有报道［1～4］。慢性便秘是粪性溃疡穿孔的主要致病因素。其发病机制可能为：(1)结肠内的干粪便块直接压迫肠壁发生缺血性坏死，从而发生溃疡及穿孔；(2)大量的粪块积存于乙状结肠内，致结肠壁毛细血管高度扩张，肠内压力升高超过肠壁的毛细血管弥散压，导致肠壁的缺血及坏死。(3)粪便块引起的机械性硬阻，肠内压力升高而致的机械性穿孔。粪性穿孔多发生于乙状结肠及直肠乙状结肠交界处，因为此处易形成粪块。该病术前确诊率很低，Serprll统计仅11%，其关键在于对本病的充分认识。对于老年腹膜炎患者有慢性便秘史，腹部可触及包块，腹部X线平片示膈下游离气体和粪便块阴影时，应高度怀疑乙状结肠粪石性穿孔.另外腹腔穿刺有助于诊断。及时行剖腹探查，乙状结肠单腔或双腔造瘘，腹腔冲洗引流术。

［1］Serprll JW.Slercoral perforation of the coion［J］.Br J Surg，1990，77：1325

［2］刘宝军，鲁增.结肠粪性穿孔8例诊治探讨［J］.中国医药导报，2008，5(17)：166 1168

［3］甄四虎，张建君，赵增顺，等.乙状结肠粪性穿孔一例［J］.临床误诊误治，2001，14(4)：316

［4］孙海明，王蔚蓝.自发性结肠穿孔9例诊治分析［J］.浙江临床医学，2006，8(1)：60