不同麻醉方法对胸腔镜手术单肺通气时应激状态的影响

高 丽，曾凡荣，杨 波

(佳木斯大学附属第一医院，黑龙江佳木斯154003)

胸腔镜手术被认为是微创胸外科发展技术的革新，为满足手术操作需要，必须保证单肺通气［1］。单肺通气会导致通气血流比例的失调，引起肺内分流的增加，以及气道压力峰值增加，肺的缺血-再灌注等诸多生理紊乱［2］，进而加重机体的应激反应。细胞因子相互作用是单肺通气所致肺损伤的主要因素。应激会使促炎性因子与抗炎性因子间的平衡被打乱，白介素(IL-8)是促炎性因子，白介素(IL-10)是抗炎性因子，两因子相互调节［3］，在炎症反应中起重要作用。

1 资料与方法

1.1 病例选择及分组

选择施行胸腔镜手术患者共30例为本次研究的实验对象，体重49～73 kg，年龄18～50岁，ASA分级为Ⅰ或Ⅱ级，实验对象要在胸腔镜下进行单肺通气，既往无高血压病史，冠心病史、肾脏疾病史，无烟酒嗜好，无药物依赖史。将实验对象分为对照组即单纯的全身麻醉(D组)，实验组即全麻复合胸段硬膜外阻滞麻醉(S组)两组(n=15)，两组实验对象的一般资料差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 麻醉方法

入室后，研究对象均通过外周静脉给予咪达唑仑0.03mg/kg，戊乙奎醚0.01mg/kg。胸段硬膜外阻滞：S组选T6～7或T7～8椎间隙为穿刺点施行硬膜外穿刺，穿刺成功后向头端置硬膜外导管2～3cm，经导管注入1.5%利多卡因5mL，等出现阻滞平面后追加1.5%利多卡因5～10mL。

麻醉诱导：两组患者诱导时的丙泊酚血浆靶浓度为4.5μg/mL，等患者呼之不应睫毛反射消失后，结合静注舒芬太尼0.3μg/kg、罗库溴铵0.6mg/kg诱导下插入双腔气管导管，通过听诊和纤维支气管镜检查导管对位良好后固定，连接PETCO2。

通气方案：潮气量8mL/kg，呼吸频率12次/min，吸呼比(I：E=1：2)，维持 PETCO2在 35 ～45mmHg。单肺通气时上述呼吸参数不变。

术中维持：术中丙泊酚血浆靶浓度为2.5～5.0μg/mL，间断注入舒芬太尼罗库溴铵维持麻醉，间隔1h经由硬膜外导管追加1.5%利多卡因6mL。术中根据BIS值调控丙泊酚血浆靶浓度维持麻醉深度，控制BIS值在40～50。

停药：术毕时停丙泊酚，用新斯的明1mg、阿托品0.5mg拮抗肌松剂残余作用，待患者意识自主呼吸恢复，有咳嗽吞咽反射，脱机呼吸10min SpO2保持95%以上时拔出气管导管。

1.3 观察指标

测定两组患者术前(T0)，侧卧位时的单肺通气15min(T1)，单肺通气30min(T2)，单肺通气60min(T3)四个时间点的血清中IL-8，IL-10浓度。

1.4 统计学方法

采用Spss17.0统计软件包进行统计学分析。数据以均数士标准差()表示。组内比较采用重复测量资料的方差分析，组间比较采用单因素方差分析，病人一般资料的比较均采用单因素方差分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组病人年龄、性别、体重、手术时间、出血量、输液量等一般情况差异均无统计学意义(P＞0.05)。

两组对比可见，全麻复合胸段硬膜外阻滞组患者血清中IL-8表达明显降低(P＜0.01)，IL-10表达明显增加(P＜0.01)。

表1 两组患者各时间点IL-8，IL-10(pg/mL)的变化(x± s，n=15)

3 讨论

当机体收到外界刺激时会产生一种非特异性防御反应—应激，属于生理现象，应激时诱发许多神经-内分泌系统变化通过各种水平和途径调节免疫应答。主要表现是体内细胞因子之间平衡的变化。细胞因子的功能是参与免疫应答，介导炎症反应，刺激造血及修复；其性质是小分子多肽活糖蛋白；经由机体的免疫和非免疫细胞刺激后分泌合成［4］。很多研究［5］也表明炎症介质间的相互影响在单肺通气所致的肺损伤机制中起主导作用。本次研究选取具有代表性的两种类型炎性介质白介素(IL-8)—促炎性细胞因子，白介素(IL-10)—抗炎性细胞因子作为参考指标。意在寻求一种既能满足该类手术麻醉要求又能减少患者应激者应激反应的影响大，另有研究报道［6，7］，全麻与硬膜外阻滞相互协同可有效的抑制大脑皮层，边缘系统及下丘脑的投射，同时还可阻断手术创伤带来的有害刺激引起的交感神经兴奋，扩张冠脉改善心肌供血降低心肌耗氧量，降低应激反应并调节机体炎症介质参与免疫应答。在细胞因子指标变化的对比中可见两组患者IL-8，IL-10值较术前均有所上升，但组间比较全麻复合胸段硬膜外阻滞组患者血清中IL-8表达明显降低（P＜0.01），IL-10表达明显增加（P＜0.01）。充分表明了全麻复合胸段硬膜外阻滞能有效的降低单肺通气时患者促炎症因子的释放，增加抗炎因子的产生。全麻复合胸段硬膜外麻醉能有效的阻断剧烈性创伤的传导，能够降低单肺通气时带来的肺损伤。

综上所诉，全麻复合胸段硬膜外麻醉有较好的稳定性，能够降低单肺通气时炎症因子的产生，减少肺损伤，降低应激反应，能够起到保持机体呼吸循环的稳定性，减少麻醉方面给患者带来的打击，是值得在该类手术中推广施行的麻醉方法。

［1］谭家驹.微创外科手术与麻醉［M］.北京：科学技术文献出版社，2003，221-275

［2］庄心良，曾因明，陈伯奎.现代麻醉学［M］.第3版.北京：人民卫生出版社，2003，194

［3］Bown MJ，Homburgh T.Cytokine gene polymorphisms and the inflammatoryresponse to abdominal aortic aneurysm repair［J］.Br J Surg，2003，90（9）：1085-1092

［4］黄诚.细胞因子对下丘脑、垂体一性腺轴的调控［J］.国外医学内分泌学分册，1997，1716-719

［5］Garutti I，Quintana B，Olmedilla L，et al.Arterial oxygenation during one-lung ventilation：combined versus general anesthesia［J］.Anesth Analg，1999，88（3）：494-499

［6］张强华，田宝华，张国艳.全麻联合硬膜外麻醉对胸部手术病人血流动力学的影响［J］.黑龙江医药科学，2004，27（5）：54

［7］纪浩聪，高晓枫.全麻复合硬膜外阻滞对冠心病患者围术期N末端脑利钠肽前体的影响［J］.黑龙江医药科学，2013，36（3）：13-14