异位妊娠合并会厌肿物全身麻醉1例

李书河 吕航宇 李建华 陈永学 董丽蕴

患者，女，35岁，停经50 d，阴道不规则出血5 d，伴剧烈腹痛3 h来院就诊。查阴道超声示:右侧附件不均质回声(考虑宫外孕)，宫腔积液，盆腔积液。人绒毛膜促性腺激素(HCG)阳性。后穹窿穿刺抽出10 ml不凝血。以“异位妊娠”收住院。当晚拟在急诊时在全身麻醉腹腔镜下行探查术。

晚11∶00患者入室，入室后采用多功能生命监护仪连续监测患者监测心电图(ECG)、无创血压(BP)、平均动脉压(MAP)、肌松监测(TOF)、脉搏氧饱和度(SpO2)等。SpO298%，BP 100/60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，HR 110 次/min，休克指数略大于 1，给予补液，考虑其为饱食后患者，静脉滴注托烷司琼和洛赛克。发现患者声音嘶哑，询问患者声音嘶哑有多久，患者陈述3个月余。故考虑有声带肿物。又因患者饱食，故采取表面麻醉后用纤维支气管镜气管插管。静脉滴注咪达唑仑2 mg，芬太尼0.05 mg，静脉滴注地塞米松10 mg，用2%利多卡因5 ml含服行咽喉部表面麻醉直至患者感觉舌根部麻木为止，再用2%丁卡因2 ml环甲膜穿刺，注药时嘱患者吸气后屏气快速给药，退针后，嘱患者咳嗽，使药液在气管内分布均匀。患者虽处于镇静状态，但可随时唤醒且合作。以2%利多卡因乳膏涂抹 ID7.0mm加强型气管导管后套在4.5 mm纤维支气管镜上，嘱患者张口，将纤维支气管镜(2%利多卡因乳膏涂抹)带气管导管送进咽腔。嘱患者深吸气或伸舌以打开视野空间，当看到会厌时发现会厌上方有一肿物，大小约1 cm×1 cm×1 cm，性质不详。未予以触及，叮嘱患者呼气后再吸气，在患者吸气时助手由纤维支气管镜工作通道喷2%利多卡因1 ml 2次，使声带运动减弱，继续进入声门，见到气管环后，朝气管隆突方向继续推进，由助手再次喷2%利多卡因约1 ml，表面麻醉气管壁和气管隆突。当纤维支气管镜前端快接近气管隆突后，由助手将气管套管顺支气管镜插入气管，撤出支气管镜后固定气管导管。听诊两肺呼吸音一致对称。整个过程未触及会厌肿物。遂行静脉吸入复合全身麻醉。静脉推注依托咪酯15 mg，顺苯磺酸阿曲库铵10 mg，完成诱导。靶控输注丙泊酚血浆靶浓度，1～3 μg/ml及瑞芬太尼的效应室浓度1～3 ng/ml，复合吸入1% ～3%七氟烷行IPPV机械通气。术中患者出血800 ml，未给患者输血，进行充分补液维持体液平衡，术中维持生命体征平稳。手术历经1 h结束。术毕，自主呼吸恢复，患者潮气量200 ml/次，停所有麻药，接镇痛泵。10 min后，患者清醒，VT 400 ml以上，呼吸频率20次/min，SpO2稳定(98%)，HR 90 min/次，肌力恢复完全(TOF监测T4/T1＞0.75)，患者可听从和做指令动作，呼之能睁眼，拔除气管导管，吸氧，能说话，能抬头1 min以上。SpO2稳定98%，送返病房。术后病房访视，患者生命体征平稳，无麻醉并发症。

讨论 异位妊娠破裂出血病情危急，如不及时救治严重威胁患者生命。急症时手术是治疗异位妊娠破裂出血致休克的有效方法。尽早及时止血是治疗失血性抗休克的最有效措施。硬膜外麻醉简单易行，但是不推荐用于失血性休克的患者。在补足血容量及纠正休克后，方可进行硬膜外麻醉［1］。其麻醉药应以低浓度、小剂量、分次给药为原则［2］。同时严格控制麻醉阻滞平面。并且只适用于开腹手术，不推荐腹腔镜手术。作为麻醉医师我们要做到以下几点:(1)术前要问病史充分，详细全面了解病情，对病情整体评估并制定合理麻醉计划;(2)急救药品和常用药品准备齐全;(3)对于饱胃的患者要尽量下胃管并给予止吐药防止发生返流误吸甚至窒息，同时给洛赛克预防应激性溃疡发生;(4)建立良好畅通的静脉通路及时补充血容量必要时输血，力求维持血流动力学稳定;(5)加强围术期监测，严密观察血流动力学变化。

此患者要求行腹腔镜手术，故要求全身麻醉。此患者为饱胃患者并且未进行下胃管进行胃肠减压，不考虑快诱导插管或应用喉罩。此患者为近3个月出现声音嘶哑，考虑声门或声带有肿物。为了确定是否有肿物，如有肿物，观察肿物大小、位置、性状以及是否影响插管，即使不影响插管，操作时也不要触及肿物或把肿物脱落至气管内。此急诊患者最好考虑用纤维支气管镜下清醒插管。

1 耿春惠，陈璐.异位妊娠破裂的临床观察.中华护理杂志，2006，41:907-908.

2 陈林月.46例宫外孕破裂致失血性休克病人的抢救及护理.全科护理，2013，17:712.