结膜下注射丝裂霉素C对于滤过泡形态的影响

陈红

·论著·

结膜下注射丝裂霉素C对于滤过泡形态的影响

陈红

目的研究小梁切除术后早期根据滤过泡形态，充血状态选择性一次或多次结膜下注射不同浓度丝裂霉素C(mitomycin C，MMC)，对于滤过泡形态的影响。方法收集2011至2012年就诊的60例原发性急性闭角型青光眼且需行小梁切除术的患者，随机分为A、B 2组，每组30例。A组术后根据滤过泡形态，结膜充血状态一次或多次结膜下注射低浓度MMC，B组术中一次性使用MMC，随访1年，记录并比较2组患者滤过泡形态的差异。结果术后1年A组功能性滤过泡占76%，B组功能性滤过泡占86%，2组比较差异无统计学意义(P>0.05)。A组Ⅱ型滤过泡占总数66.7%，B组Ⅱ型滤过泡占总数36.7%，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。结论小梁切除术后结膜下注射较低浓度的MMC使得扁平弥散型滤过泡的比率增加，此种治疗方式安全有效，且无严重并发症发生。

丝裂霉素C；小梁切除术；薄壁滤过泡

小梁切除术是目前临床上最为常用的治疗青光眼的手术方法，滤过通道的瘢痕化是其失败的主要原因。丝裂霉素C(MMC)和5-Fu应用于青光眼滤过性手术中，明显抑制了滤过泡区域的瘢痕增殖，使得手术成功率明显提高。但随着抗代谢药物在临床上大量使用，通过长时间术后随访，越来越多的并发症及毒副作用开始引起人们的重视。临床眼科医生开始对MMC的使用方式、浓度、部位做出大量探索研究，以期能在提高手术成功率的同时，尽量减少这些严重并发症。本研究将传统的小梁切术中结膜瓣及巩膜瓣下一次性应用MMC与单纯术后根据滤过区域的瘢痕增殖情况给予1次或者多次结膜下注射MMC相对比，通过6～12个月的随访观察，比较两种方法形成滤过泡形态差别。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2011年1至2012年就诊于邢台市眼科医院的原发性急性闭角型青光眼患者60例60只眼：入院诊断符合原发性急性闭角型青光眼诊断标准，年龄<65岁，无全身疾病，眼压>21 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，眼轴>21 mm，房角关闭>180°，需行小梁切除术。患者中，男14例，女46例；年龄47～64岁，平均年龄51.4岁；右眼36眼，左眼24眼。患者随机分为A、B 2组，每组30例30眼。2组均给予氯地滴眼液、复方双氯芬酸钠滴眼液每日6次点眼，1%毛果芸香碱滴眼液15 min一次频点，2 h后改为4次/d，盐酸卡替洛尔滴眼液2次/d点眼，复方妥布霉素地塞米松眼膏每晚1次涂眼。醋甲唑胺25 mg 2次/d口服，20%甘露醇液250 ml 静脉滴注，必要时行前房穿刺术降低眼压。根据眼压情况对症处理，完善眼部及全身检查。如经72 h药物治疗眼压>21 mm Hg，房角关闭>180°，除外真性小眼球及白内障明显需行白内障青光眼联合手术者，择期手术。

1.2 手术方法 A组术中制作以穹窿为基底的结膜瓣，烧灼巩膜表面术区血管，做一约3 mm×3 mm的矩形板层巩膜瓣，厚度约1/2巩膜厚度。前房穿刺缓慢放出房水，切除包括schlemm管在内的小梁组织约2 mm×12 mm，用10-0尼龙线缝合巩膜瓣两角，前房注入0.9%氯化钠溶液检验滤过量，根据滤过量选择巩膜瓣两侧做1～2根角膜缘调整缝线，原位水密间断缝合结膜瓣。于术后3～14 d拆除调整缝线，必要时辅助眼球按摩。术后1 d～1个月内根据滤过泡形态及滤过泡旁结膜充血状态，给予穹窿部结膜下注射低浓度MMC(浙江海正药业股份有限公司生产，0.165～0.2 mg/ml)约0.1 ml，1～3次，每次间隔1周以上，必要时辅助眼球按摩。B组术中在结膜瓣及巩膜瓣下敷MMC棉片(0.25～0.3 mg/ml)2～3 min，去除后反复0.9%氯化钠溶液冲洗(约100 ml)，余手术步骤及术后处理同A组。2组患者由具有丰富手术经验的同一医师担任术者。随访1年，观察眼压及滤过泡形态变化。

1.3 观察指标 2组患者术后第6天、14天、1个月、2个月、3个月、6个月、1年分别行裂隙灯眼前节照相并且记录滤过泡形态并归类，按照Kronfeld分型法分为4型：Ⅰ型即微小囊状型：滤过泡表现为弥漫囊状隆起,泡壁薄,表面贫血,靠近角膜缘处呈分房样微小囊泡；Ⅱ型即扁平弥漫型：滤过泡弥漫、微隆起，泡壁厚实,表面呈轻度贫血或者有细小的新生血管；Ⅲ型即缺如型： 滤过泡形态扁平,和巩膜粘连,结膜表面具有丰富的新生血管；Ⅳ型即包囊型：滤过泡壁厚实,瘢痕坚实,呈硬结状,表面以及滤过泡周围充满丰富的新生血管。Ⅰ、Ⅱ型滤过泡属于功能性滤过泡,Ⅲ、Ⅳ型滤过泡属于非功能滤过泡。当出现非功能性滤过泡且眼压>21 mm Hg时进行下一步处理，记录当时的滤过泡形态并作为最终数据。此患者日后滤过泡变化不计入本研究中。比较2组患者随诊1年时Ⅰ型、Ⅱ型滤过泡所占比例。

1.4 结膜下注射MMC的指征 术后1 d～1个月,在保障滤过内口通畅前提下，若滤过泡扁平、局限、包裹、滤过泡壁坚实较厚，尤其是滤过周围区域可见大量粗大血管；拆除调整缝线后眼压>21 mm Hg,且按摩眼球后眼压下降但3 h再次升高者。对于符合上述指征的患者给予穹窿部结膜下注射低浓度MMC。

1.5 注射方法 盐酸丙美卡因滴眼液表面麻醉3次，嘱患者眼球向下转,用1 ml注射器抽取浓度为0.165～0.2 mg/ml MMC 0.1 ml 滤过泡边缘近穹窿部球结膜下进针注射。注意药液勿外漏接触角膜及结膜，注射次数根据滤过泡的形态及滤过区域的充血状态改变而定,一般1～3次,每次间隔1周以上，注射次数多时应取不同部位，辅助眼球按摩。

1.6 统计学分析 应用SPSS 13.0 统计软件，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 滤过泡形态 A组30只眼中微小囊状型滤过泡3只眼(10%)，扁平弥散型滤过泡20只眼(66.7%)，包囊型及无滤过泡型7只眼(23.3%)，滤过泡针刺剥离联合结膜下注射MMC后形成扁平弥散型滤过泡3只眼，3只眼(10%)无效再次手术。B组微小囊状型滤过泡15只眼(50%)，其中包括薄壁局限滤过泡10只眼(33.3%)，患者均有异物感，眼磨等症状，其中滤过泡渗漏5眼，包括巨大薄壁下垂滤过泡1眼，行结膜口修补术，4只眼给予重组人表皮生长因子滴眼液点眼包扎后痊愈，低眼压黄斑病变2眼,滤过泡旁多次注射自家血后好转),扁平弥散型11只(36.7%)，包囊型及无滤过泡型4只眼(13.3%)，眼压高后进行相应处理，1年随访期内，进行针剥联合结膜下注射丝裂霉素C后形成弥漫扁平型滤过泡2只，2只眼(6.7%)无效再次手术。A组Ⅱ型滤过泡占总数66.7%，B组Ⅱ型滤过泡占总数36.7%，2组比较差异有统计学意义(χ2=5.406，P<0.05)。见表1、2。

表1 2组术后1年时滤过泡情况 n=30，眼

表2 2组术后1年时Ⅱ型与Ⅰ型滤过泡的情况 n=30，眼

2.2 并发症 治疗过程中A组出现2例角膜上皮缺损，B组出现1例角膜上皮缺损，后给予重组人表皮生长因子滴眼液点眼包扎治疗后均很快痊愈。B组10只眼(33.3%)出现眼部异物感，眼磨等症状，其中滤过泡渗漏5眼，包括巨大薄壁下垂滤过泡1眼，行结膜口修补术，4只眼给予重组人表皮生长因子滴眼液点眼包扎后痊愈，低眼压黄斑病变2眼,滤过泡旁多次注射自家血后好转)A组出现1例女性患者注射部位(颞侧穹窿部)结膜苍白，无血管，视力无变化，经6个月观察后无其他并发症出现。

3 讨论

MMC作为小梁切除术中使用的辅助药物，极大地提高了青光眼手术的成功率。但是，MMC在增强滤过的同时也使得很多并发症尤其是薄壁滤过泡相关的并发症增多。小梁切除术联合术中一次性使用MMC后多形成透明、薄壁、苍白、无血管的滤过泡,伴随着时间推移，球结膜可出现囊样薄化，致使滤过泡的薄壁情况逐渐加重，甚至出现渗漏，造成眼内外相通,进而发生眼内炎。Debry等[1]回顾性研究分析了小梁切除手术中一次性使用MMC的患者在术后随访过程中与滤过泡相关的并发症的发生率，结果显示出现包括滤过泡渗漏、滤过泡感染以及眼内炎等严重并发症的患者每年增长约4%，累计至5年末，约有23%的患者发生这些与滤过泡相关的并发症。这种类型的滤过泡虽然为功能性滤过泡，但大多数患者有眼磨，异物感等不适症状，随着时间的延长，发生滤过泡渗漏，感染，甚至眼内炎的几率明显增加。随着生活水平的提高及人寿命的增加，这种滤过泡带来的危害将更多的影响患者的生活质量。究其原因，考虑与MMC首次术中使用的浓度、时间以及患者个体差异、对药物的敏感性有关。

结膜下注射MMC对结膜细胞有损伤作用，但与术中常规一次性应用MMC相比，对结膜的损伤程度无明显差异，且同样能有效抑制手术后的瘢痕化。景晓斌等[2]曾针对滤过性手术后1～8周内滤过功能不良的滤过泡行结膜下注射浓度为0.004%的MMC稀释液约0.2 ml，1次/d，共3～7次，随访观察3～6个月，发现滤过泡形态明显改善，眼压也较注射前降低。注射后有少部分患者出现角膜上皮缺损、结膜瓣渗漏及前房出血，用药后早期均回复正常，无其他严重并发症。以往国内各大医院曾利用针拨联合丝裂霉素C结膜下注射治疗丧失功能的瘢痕性滤过泡，效果显著且安全，翟洪等报道针刺分离后随访3～6月，成功率为80.95%，条件成功率为90.48%。唐广贤等[3]随访3个月时成功率为84%，均无MMC毒性的报道。以上研究均表明，结膜下注射小剂量低浓度的MMC，对于抑制小梁切除术后滤过道瘢痕增殖是有效且安全的。

我们在临床工作中发现，部分急闭的患者虽然术前结膜充血明显，手术后结膜的炎症反应会自然减轻，并非所有的患者都需要术中应用MMC，术后根据滤过泡周围充血状态选择是否应用MMC，及具体应用浓度和时间等，会收到更好的效果。以往术中使用MMC，基本是在结膜瓣及巩膜瓣下，我们发现术后滤过泡薄壁局限的位置也多在术中敷MMC棉片的位置。而且MMC术中放置时间越长，浓度越大，术后出现薄壁滤过泡的几率越高。有研究认为放置位置对于术后降压效果无明显差异，但放置时间与浓度和术后滤过泡并发症的发生率呈正相关[4]。相较于传统的术中一次性使用MMC，术后滤过泡周围结膜下注射MMC，由于药液自穹窿部筋膜囊较多的部位弥散到滤过泡周围组织间隙，并未出现明显薄壁无血管现象，仅有1例女性患者，3次颞上方穹窿部注射浓度为0.02 mg/ml的MMC，累计约0.3 ml后，注射部位出现苍白，无血管。经长时间随访观察，无其他并发症出现。考虑为注射浓度略高及反复在同一部位注射导致的局部毒性作用。小梁切除术后早期根据滤过泡形态，充血状态可初步估计患者滤过通道增值况，选择不用、一次或多次结膜下注射低浓度小剂量MMC，可以更加有针对性的抑制滤过道瘢痕，保证手术的成功，同时可避免因个体差异造成的丝裂霉素毒性对眼球的危害，这样形成的滤过泡多扁平而弥散，避免了薄壁滤过泡所带来的一系列并发症。本研究中A组仅3只眼出现微小囊状型滤过泡(10%)，无1例出现薄壁滤过泡及相关并发症。本研究的优势在于可以根据患者术后瘢痕增殖情况决定是否使用MMC及使用剂量，更加有的放矢，而且结膜下注射后药物弥散在组织间隙，比术中单纯在滤过区域使用避免了局部抗代谢作用过强引起薄壁的可能。这样既保证了手术的成功率又减少了薄壁滤过泡所带来的并发症。而缺点为A组平均眼压较B组略高，而且对医生术后观察及处理的经验与能力有更高要求。

1 Debry PW,Perkins TW,Heatley G,et al.Incidence of late-onset blebrelaed complications following trabeculectomy with mitomycin.Arch Ophthalmol,2002,120:297-300.

2 景晓斌，孙立倩，刘利，等.丝裂霉素C结膜下注射治疗青光眼小梁切除术后功能不良滤过泡的临床观察.临床眼科杂志，2007，02：26-28.

3 唐广贤，田爱军，王晓冰，等.丝裂霉素C结膜下注射联合针刺分离瘢痕性滤过泡疗效观察.国际眼科纵览，2008，12：174-175.

4 崔文会，檀立端，李国峰.丝裂霉素用于翼状胬肉切除术后干眼症的效果分析.河北医药，2012，34：1346-1347.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.19.008

项目来源：邢台市科学技术研究与发展支撑计划项目(编号：2012ZC195)

054000 河北省邢台市眼科医院

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A

1002-7386(2014)19-2905-03

2014-03-20)