应用生物补片重建尿道修复多次手术失败的尿道下裂

齐进春 薛文勇 杨彩云 赵鑫 高强 杜蕾 张艳平

多次手术后失败的尿道下裂患者可造成尿道的严重损毁并且局部皮肤条件极差，再次修复所需材料匮乏而成为泌尿外科治疗的难点［1，2］，异种脱细胞真皮基质生物补片具有很好的组织相容性，是理想的黏膜替代材料［3］，2011年1月至2012年12月我们共应用生物补片尿道修复重建治疗多次手术后失败的尿道下裂患者6例，疗效肯定，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组6例。年龄5～23岁，平均年龄12.2岁。均为多次手术修复尿道下裂失败患者，手术史2～4次，平均2.67次。大多患者阴茎皮肤臃肿、外观丑陋，广泛的瘢痕增生导致阴茎顽固性下曲。仅伴有前尿道狭窄者3例，伴有较小尿道瘘1例，伴有较大瘘口或多发瘘口者2例。

1.2 手术方法 切开阴茎皮肤，去除牵拉纤维条索，充分伸直阴茎后，因为阴茎阴囊皮肤局部条件差，无法取材成形尿道，采用异种脱细胞真皮基质生物补片(烟台正海生物技术有限公司，批号:国食药监械(准)字2011第3460301号)行尿道修复重建术。如果原尿道不能利用，则完整切除，用以上组织卷管成形尿道，如果原尿道可以利用则采用加盖法尿道成形术。所有患者均缝合3层以上组织，即生物补片成形尿道为第一层，切取皮下组织覆盖为第二层，必要的情况下或者皮下组织缺乏时，则切取一侧的睾丸精索鞘膜带蒂转移覆盖，第三层为阴茎阴囊皮肤，尽量无张力缝合，如有张力则可以行皮瓣转移Z字成形减张缝合，或者将阴茎背侧皮肤纵行切开至海绵体白膜的方法减张缝合阴茎腹侧皮肤，并错开缝合以上3层组织。所有患者均应用弹力绷带加压包扎，常规应用雌激素预防勃起，留置硅胶导尿管2～4周后拔除，必要情况下行带管尿道造影，证实无造影剂外渗后，予以拔除。

2 结果

所有患者手术顺利，1例因术后第3天出现严重感染而导致手术失败，半年后，再次实施颊黏膜尿道成形术予以成功矫治。其余5例保留4周尿管，拔除尿管后，2例可通畅排尿，3例出现了不同程度的尿道狭窄，其中2例经过2～6个月尿道扩张成功解决，1例患儿经多次尿道扩张后仍有狭窄，膀胱造瘘尿流改道6个月后，再次实施颊黏膜尿道成形术予以成功矫治。所有患者均随访12～24个月，以排尿通畅、阴茎外观满意、伸直满意、连续6个月以上不需尿道扩张为随访终点。

3 讨论

尿道下裂的矫治属整形手术，手术技术要求较高，成功的尿道下裂修复要求不仅能够通畅排尿，还要有满意的外观，患者成年后有满意的性生活及正常的生育能力［1］。多次手术失败的尿道下裂患者局部组织条件差，瘢痕严重，外观臃肿，局部皮瓣往往不能利用，再次修复尿道所需材料严重匮乏［2］。Kinkead 等［4］最早报道应用膀胱黏膜重建尿道，疗效肯定。但是多次手术失败的尿道下裂患者多伴长期膀胱造瘘史或膀胱手术史，多因严重的膀胱瘢痕挛缩，膀胱黏膜很难被利用。口腔黏膜以及舌黏膜切取相对方便，患者恢复较快，在临床应用上迅速普及［5］。但是口腔黏膜切取的宽度不能太宽，否则会影响患者口腔的功能、发音及外观［6］，因此只能借助原尿道应用嵌入或加盖的手术方式修复尿道，而不能以卷管的形式成形尿道。近些年，随着组织工程技术的飞速发展，生物替代材料成为了研究的重点，我们所应用的生物补片就是异体脱细胞真皮基质，该生物组织补片经过脱细胞及抗原处理后，剩下组织支架，应用于人体后以组织支架为支撑使尿道黏膜上皮缓慢生长植入最后使其黏膜化，人们已经尝试应用各种脱细胞基质进行尿道重建，取得了良好的效果［7，8］。

尿道修复重建对缝合技术要求非常高，我们多采用6-0可吸收线连续缝合，间断加固的方法卷管或加盖成形尿道。新成形尿道下端要与经修剪后的原尿道外口斜行端端吻合来防止再次狭窄，阴茎头部新成形的尿道外口要尽可能宽阔，因为生物补片重建的尿道组织容易挛缩导致尿道外口狭窄。所有患者均缝合3层以上，即生物补片成形尿道为第一层，切取皮下组织或睾丸鞘膜覆盖为第二层，第三层为阴茎阴囊皮肤，无张力并错开缝合以上3层组织，最大限度的防止尿瘘的发生。

本组有1例年龄较大的患者出现了尿道坏死，主要原因是出现了局部结痂，痂下积脓，最终导致移植物坏死。分析患者出现感染的原因可能是会阴部因毛发生长而卫生条件差，细菌大量滋生，再加之患者夜间勃起、尿道血供差、皮下淤血也可能导致患者手术失败。尿道狭窄是尿道下裂最常见的并发症［2］，本组患者中3例出现了不同程度的尿道狭窄，其中说明移植物在建立血供，与原尿道吻合口生长过程中可能容易出现狭窄、挛缩等不良反应，最终导致尿道狭窄。简单的尿道狭窄可以通过尿道扩张治疗，并逐渐延长扩张间隔时间，最终患者能够通畅排尿。如果反复尿道扩张，患者仍有尿道狭窄，则考虑先行膀胱造瘘，尿流改道，3～6个月后再根据情况重建尿道，或以黏膜嵌入或加盖法增加尿道内径，通畅排尿。

1 徐晔青，苏诚，莫家骢，等.尿道下裂中阴茎下曲的外科矫正.中华泌尿外科杂志，2012，33:386-389.

2 徐月敏，傅强，撒应龙，等.复杂性尿道下裂修复失败后的治疗.中华泌尿外科杂志，2009，30:784-786.

3 丁雪芹，吴轶璇.3例脱细胞异体真皮基质补片尿道重建术的护理.中华护理杂志，2012，47:414-415.

4 Kinkead TM，Borzi PA，Duffy PG，et al.Long-term follow up of bladder mucosa graft for male urethral reconstruction.J Urol，1994，151:1056-1058.

5 Barbagli G，Vallasciani S，Romano G，et al.Morbidity of oral mucosa graft harvesting from a single cheek.Eur Urol，2010，58:33-41.

6 Xu YM，Xu QK，Fu Q，et al.Oral complications after lingual mucosal graft harvesting for urethroplasty in 110 cases.BJU Int，2011，108:140-145.

7 Feng C，Xu YM，Fu Q，et al.Evaluation of the biocompatibility and mechanical properties of naturally derived and synthetic scaffolds for urethral reconstruction.J Biomed Mater Res A，2010，94:317-325.

8 Palminteri E，Berdondini E，Fusco F，et al.Long-term results of small intestinal submucosa graft in bulbar urethral reconstruction.Urology，2012，79:695-701.