于志强教授运用逍遥散加减临床经验

2014-04-01 22:05刘长玉杜武勋冯利民
河北中医 2014年1期
关键词:诸症脉弦舌质

刘长玉 周 祺 杜武勋 冯利民

(天津中医药大学第二附属医院心内一科,天津 300150)

名老中医经验

于志强教授运用逍遥散加减临床经验

刘长玉 周 祺 杜武勋 冯利民

(天津中医药大学第二附属医院心内一科,天津 300150)

逍遥散;名医经验;中医疗法;于志强

于志强教授系天津中医药大学第二附属医院主任医师,第四批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师,硕士研究生导师。业医30余年,研读经典,勤于临床,善取各家之长,尤擅长中医药内科心血管疾病的诊疗。临床运用逍遥散加减治疗内伤杂病及妇科疾病常可获良效。现将于教授运用逍遥散的临床验案列举如下。

1 胃脘痛

张某,女,56岁。2011-02-06初诊。胃脘胀痛2周。患者2周前因情绪激动后出现胃脘胀痛,昼轻夜重。伴两胁作痛,善太息,恶心,纳呆,倦怠乏力,舌质黯红有瘀斑,苔薄白,脉弦细。中医诊断:胃脘痛。证属肝郁脾虚,肝气犯胃,瘀血内停。治宜疏肝解郁,健脾和胃,活血止痛。予逍遥散加减。药物组成:柴胡10 g,当归15 g,白芍药15 g,薄荷(后下)3 g,茯苓10 g,白术10 g,炙甘草10 g,煨生姜3片,五灵脂10 g,草果12 g,延胡索10 g,丹参30 g,檀香10 g,砂仁6 g。7剂,日1剂,水煎取汁300 mL,分早、晚2次温服。2011-02-12二诊,胃脘、两胁胀痛减轻,纳食渐增,饭后时有胃胀,大便时溏,舌黯红有瘀斑,苔薄白,脉弦细。一诊方加鸡内金10 g,白术增至15 g,继服7剂。2011-02-19三诊,诉诸痛减轻,腹胀好转,大便正常而停药。

按:胃脘痛是脾胃病的常见证候。胃为五脏六腑之大源,主受纳腐熟水谷,其气以和降为顺。素体脾虚,劳倦过度,内伤饮食,情志失调皆可损伤胃腑,使胃气失和,气机郁滞而胃脘作痛。于教授认为,本病系因患者平素情绪不畅,易于急躁,导致肝气郁结。而肝主疏泄,脾主运化,脾的运化有赖于肝疏泄功能的正常,肝郁可致脾虚,日久气滞血瘀,肝胃失和。故以逍遥散加减组方,以疏肝解郁养脾;且患者病久,气滞血瘀,故加延胡索行气活血止痛;五灵脂通利血脉,行血止痛;草果理气散寒;丹参饮(丹参、檀香、砂仁)活血通络止痛。诸药合用,共奏疏肝和胃、理气活血止痛之功,故痛可止。

2 吞 酸

张某,男,62岁。2011-01-10初诊。吞酸5 d。患者平素性情急躁,5 d前出现吞酸、烧心,灼热,嘈杂,甚则呕吐酸水,口干,口苦,纳呆,大便干结,舌质红,苔薄黄,脉弦数。中医诊断:吞酸。证属肝郁化火犯胃。治宜清肝泻火,和胃降逆。方用逍遥散合左金丸加减。药物组成:柴胡10 g,当归15 g,白芍药15 g,薄荷(后下)3 g,茯苓10 g,白术10 g,炙甘草10 g,黄连12 g,吴茱萸2 g,海螵蛸12 g,瓦楞子15 g,牡丹皮10 g,栀子10 g。7剂,日1剂,水煎取汁300 mL,分早、晚2次温服。2011-01-16二诊,诉服上方后吞酸、烧心等诸症减轻,大便调,偶有进食不慎诸症反复,舌质黯红有瘀斑,脉弦细,苔薄白。一诊方去栀子继服6剂。2011-01-22三诊,诉无吞酸,大便正常。嘱患者饮食宜规律,进食易消化食物,近期忌食辛辣。

按:酸水由胃中上逆泛吐而出的病症称为吞酸,常与胃痛兼并或单独出现。多因肝火内郁,胃气不和而发,或脾胃虚寒,不能运化所致。本例患者性情急躁,易肝气郁结,肝郁日久化火,肝火内郁,胃气不和,终致吞酸。于教授治以逍遥散加味合左金丸加减。方中逍遥散合用左金丸(黄连、吴茱萸)疏肝泻火,和胃止痛;并予瓦楞子、海螵蛸制酸敛阴;牡丹皮、栀子清热泻火。诸药合用,清肝泻火,和胃降逆,相得益彰,故吞酸停。

3 脏 躁

高某,女,48岁。2010-12-12初诊。多汗、心烦不得眠2个月。患者平素性情急躁,本次发病证见多汗,心烦不得眠,善太息,舌红少苔,脉弦细。中医诊断:脏躁。证属肝郁血虚,阴虚内热。治宜疏肝理气,养血和营安神。方用逍遥散合甘麦大枣汤加减。药物组成:柴胡10 g,当归15 g,白芍药15 g,茯神15 g,薄荷(后下)3 g,炒酸枣仁50 g,知母12 g,首乌藤30 g,制龟版(先煎)15 g,龙骨(先煎)30 g,浮小麦30 g,炙甘草10 g,大枣7枚。14剂,日1剂,水煎取汁300 mL,分早、晚2次温服。2010-12-26二诊,诉服用上方后汗出、心烦、失眠减轻,舌质红,苔薄黄,脉弦细。一诊方去制龟版,继服14剂。2010-12-10三诊,诸症减轻,上方按比例配成丸药,继续服用。随访2个月未见复发。

按:于教授认为,该女子已近七七之年,肝失所养,精血不足,五志火动,上扰心神,故症状百出。病机为肝郁血虚,肝郁日久化火,火盛伤阴,火扰心神。以逍遥散合甘麦大枣汤加减组方,因白术性燥故去而不用。甘麦大枣汤(炙甘草、小麦、大枣)养心安神,补脾和中;炒酸枣仁、首乌藤养血补肝,宁心安神;茯神宁心安神;知母滋阴清热;龙骨镇惊安神,除烦热,治心悸、失眠;制龟版育阴潜阳,养血补心。诸药合用,疏肝理气,养血和营安神,故脏躁得除

4 心 悸

任某,男,74岁。2010-11-15初诊。间断心悸1个月。诉近1个月心悸时作,每于恼怒后加重,性情急躁,失眠多梦,偶伴胸闷、胸痛,时有汗出,口干口苦,纳食尚可,大便秘结,舌质黯红,苔薄黄少津,脉结代。中医诊断:心悸。证属肝火扰心。治宜疏肝解郁,养血清热,宁心定悸。方用丹栀逍遥散加味。药物组成:柴胡10 g,当归15 g,白芍药15 g,牡丹皮10 g,栀子15 g,茯神15 g,炙甘草10 g,薄荷(后下)3 g,生姜3片,甘松10 g,苦参15 g,紫石英(先煎)30 g,生龙齿(先煎)30 g,炒酸枣仁30 g。7剂,日1剂,水煎取汁300 mL,分早、晚2次温服。2010-11-22二诊,服用上方后心悸、口干、口苦诸症减轻,仍见失眠多梦,大便2 d日一行,舌质黯红,苔薄黄,脉弦。一诊方去甘松,炒酸枣仁加至50 g,加首乌藤30 g、远志10 g,继续服用7剂。2010-11-29三诊,诸症减轻,心悸偶见,夜寐尚安,舌黯红,苔薄黄,脉弦细。继服上方7剂。2010-12-06四诊,诸症减轻,上方按比例配成丸药,继续服用。

按:于教授认为,该患者平素性情急躁,肝气郁结,累及心子,心肝气机不利,故而心悸;肝失疏泄,气机郁结,不得条达,则情志抑郁;气郁日久化火,扰动心神,故而失眠多梦。故以丹栀逍遥散加味,去性燥之白术疏肝理气,清肝泻火;炒酸枣仁、首乌藤养血补肝,宁心安神;茯神宁心安神;生龙齿、紫石英镇惊安神,除烦热,治心悸、失眠;甘松理气止痛,醒脾健胃;苦参清热燥湿。诸药合用,使肝郁得疏,肝火得清,心悸、失眠自除。

体会逍遥散是宋代《太平惠民和剂局方》中的名方,由柴胡、当归、白芍药、炒白术、茯苓、炙甘草、薄荷(后下)、煨生姜组成。其立法要旨是为肝郁、脾虚、血虚之证,为疏肝解郁、健脾养血、调和肝脾常用方,可使肝之气机升降复其常态,脏腑功能恢复常态。《知医必辨》曰“《内经》治肝有三法,辛以散之,酸以敛之,甘以缓之,后人立方,合三法为一方,谓之逍遥散,用柴胡为君,以为辛散,用白芍以酸敛,用炙草以为甘缓。因肝气必有肝火,又加丹皮、栀子,谓之加味逍遥散,再不应则束手无策矣”。

于教授认为,逍遥散立方寓“木郁达之,疏其气血,令其条达而致和平”及“见肝之病,知肝传脾,当先实脾”之意,故能广泛应用于临床,并常获良效。谓临证应用逍遥散不可缺薄荷,去之则不称逍遥散,因薄荷入肝经,少酌之可疏散透达肝经郁热,且当归、白芍药为君药,故二者量必大于他药。总之,于教授认为逍遥散作为肝郁证代表方剂,主治肝郁脾弱血虚证,广泛用于治疗内伤杂病及妇科疾病,须谨守病机,加减组方,异病同治,亦多获良效。

(本文编辑:曹志娟)

刘长玉(1963—),女,主任医师,学士。从事心内科临床及科研工作。

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1002-2619(2014)01-0005-02

2011-03-29)

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