凶险型前置胎盘剖宫产28例临床分析

杨红兵，舒丹，张利，余祯秀，龚元杰

(三峡中心医院产科，重庆万州 404100)

凶险型前置胎盘剖宫产28例临床分析

杨红兵，舒丹，张利，余祯秀，龚元杰

(三峡中心医院产科，重庆万州 404100)

目的探讨凶险型前置胎盘的诊疗规范及手术方法，减少产后出血、副损伤，降低子宫切除率。方法回顾分析2011年1月至2014年1月在我院就诊的28例凶险型前置胎盘患者的发病原因、治疗方法及预后状况。结果28例孕妇中曾一次剖宫产21例，两次剖宫产3例，三次剖宫产1例，子宫肌瘤挖除术后1例，多次人工流产后2例。28例患者均以剖宫产终止妊娠，发生产后出血28例，子宫切除7例。其中择期手术23例，子宫切除4例；急诊手术5例，子宫切除3例，膀胱损伤2例。结论重视对凶险型前置胎盘的早诊断、早干预；规范围产期处理，术前充分评估，术中正确及时处理，是减少产后出血及副损伤，降低子宫切除率及母儿死亡率的关键。

凶险型前置胎盘；剖宫产；产后出血；子宫切除

凶险型前置胎盘是指既往有子宫手术史，此次妊娠为前置胎盘且胎盘附着于原子宫瘢疤部位，常伴有植入[1]。随着剖宫产率增高，凶险型前置胎盘的发生率也呈上升趋势，如何减少凶险型前置胎盘孕妇的产后出血，降低子宫切除率和围产期母婴死亡率是近年来产科业界关注的焦点。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2011年1月至2014年1月我院产科收治的28例凶险型前置胎盘孕妇，平均年龄25～42岁，均以剖宫产终止妊娠。28例孕妇中曾一次剖宫产21例，两次剖宫产3例，三次剖宫产1例，子宫肌瘤挖除术后1例，多次人工流产后2例。妊娠32～34周终止妊娠9例，34～36周终止妊娠10例，36周以上终止妊娠9例。

1.2 诊断方法对于既往有多次人工流产术史、剖宫产史、子宫肌瘤挖除术病史的孕妇，妊娠20周超声检查胎盘位于子宫前壁，边缘达宫颈内口，应严密超声随访，注意识别是否存在胎盘植入子宫瘢痕处，对高危病例于妊娠28周采用磁共振成像(MRI)检查，了解胎盘组织植入子宫肌层的程度，有无周围邻近器官如膀胱的植入。

1.3 治疗方案根据患者孕周、阴道流血量、胎儿生长发育状况、是否存活、孕妇是否临产等因素综合评估。

1.3.1 期待治疗期待治疗适于孕周小于36周，孕妇一般情况良好，阴道流血量少，未临产，胎儿存活患者。主要治疗：宫缩抑制剂如硫酸镁、安宝抑制宫缩，促胎儿生长发育，促胎肺成熟，并同时改善孕妇营养状况，纠正贫血，提高患者产时应激耐受程度，提高母儿围产期预后。

1.3.2 剖宫产孕周大于36周或期待治疗过程中患者出现大出血危及孕妇生命，胎儿窘迫病例，终止妊娠方式为剖宫产。

1.4 观察指标观察指标包括孕妇孕产次、产前检查情况、产前出血时间、剖宫产术中和产后出血量、术中止血方法、子宫切除情况和新生儿结局。

2 结果

2.1 手术情况择期手术23例，子宫切除4例；急诊手术5例，子宫切除3例，膀胱损伤2例。2例患者因在外院诊断不明确行剖宫术，术中发现子宫前壁广泛血管怒张而停止手术，再经120转至我院治疗；1例患者术中发生产后出血，行宫腔填塞纱条止血无效，再次进腹行子宫次全切除，术后仍持续阴道流血，腹腔内积血4 000 ml，由120转入我院行手术残端止血及残余宫颈切除术。

2.2 术中处理术中选取子宫胎盘边缘切口，止血带套扎子宫血管，结扎子宫动脉，髂内动脉血管，子宫B-Lynch缝合，植入病灶局部切除缝扎止血，28例患者产后出血量平均1 000～2 200 ml。

2.3 母婴预后新生儿均存活，早产21例，足月产7例，均无孕产妇死亡。

3 讨论

3.1 发病原因凶险型前置胎盘是指胎盘位于子宫前壁且胎盘附着在子宫的瘢痕上，伴有或不伴有胎盘的植入[1]。子宫手术史尤其是剖宫产史可导致子宫内膜及肌层损伤，再次妊娠时子宫蜕膜血管形成不良，胎盘血供不足，刺激胎盘面积增大延伸至子宫下段，同时子宫下段切口瘢痕妨碍胎盘在妊娠晚期向上迁移，增加了前置胎盘的发生率。此外，剖宫产术可使底蜕膜部分性或完全性缺失，使胎盘绒毛侵入部分肌层，甚至穿透子宫肌壁直达浆膜。随着剖宫产次数增加，子宫切口瘢痕形成及内膜损伤加重，前置胎盘伴植入的发生率进一步增加[2]。

3.2 重视产前诊断凶险型前置胎盘的诊断焦点为前置胎盘伴植入的产前预测及诊断。产前诊断重点了解临床表现及辅助检查，当既往有剖宫产史，妊娠中晚期出现无痛性阴道流血，彩色多普勒超声检查提示胎盘位于子宫下段并覆盖子宫瘢痕即可诊断。2005年英国皇家妇产科医师协会指出孕周20周时常规超声检查时应该明确胎盘位置，并且指出经阴道超声检查时安全的，准确性更高[3]。如果孕20周发现孕妇胎盘位于子宫前壁，到达宫颈内口，应严密彩色多普勒超声检查随访，注意识别是否存在胎盘植入子宫瘢痕处。妊娠28周后可行MRI检查诊断前置胎盘及胎盘植入的准确性[4]，为终止妊娠、充分术前评估、医患沟通及术前准备提供依据。本研究显示择期手术较急诊手术子宫切除率明显增高。3例患者产前诊断不明确盲目手术，术中发现子宫下段血管增生、增粗、怒张，临时决定术中转院，增加了手术麻醉风险，也导致了潜在的医疗纠纷隐患。

3.3 减少术中出血及副损伤的措施首先如何选择手术切口避开胎盘减少出血量是关键。由于凶险型前置胎盘位于子宫前壁，术前可通过彩色多普勒超声检查了解前置胎盘类型，确定胎盘边缘在子宫前壁的走行方向以及胎盘边缘距宫颈内口的距离。依此可在术中选取胎盘边缘切口，或胎盘附着较薄处，有效避开胎盘床、血窦及胎盘打洞导致的胎盘损伤，可极大减少术中出血[5]。其次术中采用止血带套扎子宫血管，暂时阻断子宫部分血流，即胎儿娩出后，不急于娩出胎盘，将子宫托出腹腔，于子宫下段处用止血带环扎骨盆漏斗韧带，子宫血管，再检查胎盘附着面，确认是否有胎盘植入[5]。评估胎盘植入深度、面积，行缝扎止血或植入部分楔形切除，同时也可行双侧子宫动脉结扎[6]、髂内动脉结扎、子宫B-Lynch缝合，将多种外科止血手段灵活运用，减少手术出血。本组研究平均产后出血1 000～2 200 ml，低于文献报道的平均大于3 000 ml[7]，显示子宫切口的合理选择及多种外科止血手段灵活运用对减少术中出血有明显效果。对于穿透性胎盘植入，警惕膀胱损伤，术中一旦发现子宫下段血管增生、增粗、怒张，肉眼透见胎盘小叶，可先下推膀胱腹膜返折至宫颈外口，了解子宫前壁与膀胱关系，避免盲目切开子宫，胎儿娩出后子宫创面出血活跃，导致手术忙乱损伤膀胱。本研究2例穿透性胎盘植入患者膀胱损伤，虽预后良好，但教训深刻。

3.4 规范围产期处理原则、流程凶险型前置胎盘易发生严重的产后出血、休克、弥散性血管内凝血(DIC)。当基层医院收治既往剖宫产史患者出现中晚期阴道流血时，应尽早明确有无凶险型前置胎盘，将患者转至综合实力强，具备高素质医疗团队及高水平NIU的医疗中心治疗[2]。妊娠至36周或在期待治疗过程中出现大出血危及孕妇生命或胎儿窘迫均行剖宫产终止妊娠，并组织具备高素质医疗团队，包括产科、麻醉科、输血科、检验科、新生儿科等多学科协作。术前充分评估手术风险，做好防止和抢救出血的一切准备，深入医患沟通，术中建立良好的静脉通道，包括深静脉插管通道，由资深产科、麻醉、儿科医师通力合作；术中采取积极快速的止血措施，若出现不能控制的出血，应果断行子宫切除，挽救产妇生命。尽可能降低产妇死亡率及患病率，改善围产期母儿结局。

综上所述，随着剖宫产率的增高，凶险型前置胎盘的发生率也呈增高趋势，鉴于凶险型前置胎盘易发生严重的产后出血，休克，DIC，导致高子宫切除率[8]，故重视凶险型前置胎盘的早诊断、早干预；规范围产期处理原则、流程；强调多学科联合诊疗、术中子宫切口合理选择、多种外科止血手段灵活运用[9]，是减少产后出血及副损伤，降低子宫切除率及母婴死亡率的关键。

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Clinical analysis of 28 cases of dangerous type of placenta previa.

YANG Hong-bing,SHU Dan,ZHANG Li,YU Zheng-xiu,GONG Yuan-jie.Department of Obstetrics,the Three Gorges Central Hospital,Wanzhou 404100,Chongqin, CHINA

ObjectiveTo investigate the diagnostic standard and surgical methods of dangerous type of placenta previa,and reduce postpartum hemorrhage,side effect,and hysterectomy rates.MethodsThe etiology,treatment and prognosis of 28 patients with dangerous type of placenta previa from January 2011 to January 2014 in our hospital were retrospectively analyzed.ResultsIn those 28 cases,there were 21 cases with one previous cesarean section,3 cases with two previous cesarean section,one case with three times cesarean section,one case with uterine myomectomy surgery,and two cases with repeated abortions.The pregnancy of those 28 patients were terminated by cesarean,in all of which postpartum hemorrhage occurred,and in seven cases of which hysterectomy were performed. There were 23 cases performed elective surgery,among which there were four cases with hysterectomy.There were five cases underwent emergency surgery,among which hysterectomy occurred in three cases,and bladder injury occurred in 2 cases.ConclusionPaying attention to early diagnosis and intervention of dangerous type of placenta previa,standardizing the perinatal treatment,performing adequate preoperative assessment and proper and timely intraoperative treatment are important to reduce postpartum bleeding,side injury,and mortality rate of child and mother.

Dangerous type of placenta previa;Cesarean section;Postpartum hemorrhage;Hysterectomy

R719.8

A

1003—6350（2014）16—2373—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.16.0927

2014-06-27)

杨红兵。E-mail：yhb106827@163.com