主动脉夹层39例临床分析

林爱华，汪波，吴云虹，羊章礼，钟静

(1.三亚市人民医院急诊科，海南三亚 572000；2.海南省农垦三亚医院急诊科，海南三亚 572000)

主动脉夹层39例临床分析

林爱华1，汪波2，吴云虹1，羊章礼1，钟静1

(1.三亚市人民医院急诊科，海南三亚 572000；2.海南省农垦三亚医院急诊科，海南三亚 572000)

目的探讨主动脉夹层(AD)的临床特征、诊断和治疗方法，以提高AD的诊治水平。方法回顾性分析笔者所在两家三级医院2008年1月至2012年12月收治的39例AD患者的临床资料。结果(1)DeBakey分型：Ⅰ型12例(30.8%)，Ⅱ型6例(15.4%)，Ⅲ型21例(53.8%)；(2)疼痛是AD的主要临床表现，共34例(87.2%)；(3)误诊11例，误诊率为28.2%；(4)诊断符合率：超声心动图76.9%，CT血管造影100%，磁共振成像100%。结论主动脉夹层主要症状为持续剧烈胸腹背疼痛，早期诊断是治疗关键，UCG、CTA及MRI有助于确诊，在有效内科治疗基础上及时手术或介入治疗是降低死亡率的有效方法。

主动脉夹层；临床特点；诊断；治疗

主动脉夹层(Aortic dissection，AD)是由于各种原因导致主动脉内膜撕裂，循环血液从内膜破裂口进入主动脉中层并形成血肿，从而引起一系列临床表现，是心血管疾病中极为严重的大动脉疾病。本文回顾性分析笔者所在两家三级医院2008年1月至2012年12月收治的39例AD患者的临床资料，以提高临床医师对AD的认识，降低AD的误诊率及病死率。

1 资料与方法

1.1 一般资料39例AD患者中男性26例，女性13例，男女比为2:1。年龄36～76岁，平均(57.5±12.45)岁，其中30～39岁3例，40～49岁9例，50～59岁10例，60～69岁9例，70岁以上8例。

1.2 方法通过收集39例AD住院患者的临床资料，分析其临床表现、辅助检查、误诊以及治疗转归。

2 结果

2.1 既往史高血压病18例(46.2%)，脑梗死4例(10.3%)，冠心病3例(7.7%)，糖尿病2例(5.1%)。吸烟史11例(28.2%)，饮酒9例(23.1%)。

2.2 症状体征明显疼痛34例(87.2%)，疼痛部位以胸、背、腹部为主，疼痛性质以撕裂样、压榨样、刀割样为主。大汗淋漓17例(43.6%)，气促、呼吸困难12例(30.8%)，头晕晕厥11例(28.2%)，恶心呕吐9例(23.1%)，双下肢无力、麻木8例(20.5%)，胸闷7例(17.9%)。胸腔积液21例(53.8%)，心包积液14例(35.9%)。血压正常16例(41.0%)，高血压22例(56.4%)，低血压1例(2.6%)；双上肢血压不相等(相差大于20 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa)10例(25.6%)。

2.3 辅助检查心电图检查35例，正常8例(22.9%)，异常27例(77.1%)，以ST-T改变及左室高电压为主。超声心动图(UCG)检查26例，确诊20例，符合率为76.9%。CT血管造影(CTA)检查29例，确诊29例，符合率为100%。磁共振成像(MRI)检查4例，确诊4例，符合率为100%。

2.4 分型与分期DeBakey分型[1]：Ⅰ型12例(30.8%)，Ⅱ型6例(15.4%)，Ⅲ型21例(53.8%)。急性期(＜14 d)36例(92.3%)，慢性期(≥14 d)3例(7.7%)。

2.5 首诊情况首诊确诊18例(46.2%)，疑诊10例(25.6%)，误诊11例(28.2%)。误诊疾病中冠心病4例，消化性溃疡、肠梗阻、高血压病、心衰、急性胰腺炎、骨性关节炎、脑梗死各1例。

2.6 治疗与转归内科保守治疗24例，死亡5例(Ⅰ型4例，Ⅱ型1例)；外科手术5例，血管内介入10例，无死亡病例。总病死率为12.8%。

3 讨论

AD是一种心血管急症，具有发病突然、进展迅速、病情危重和病死率高等特点，如不治疗或治疗不当猝死率可达3.3%，48 h内病死率可高达70.7%，7 d内病死率甚至可高达91.5%[2]。随着诊断技术的发展和临床医生对AD认识的提高，发病率呈明显上升趋势。国外研究表明，AD年发病率为5～10/10万，病死率1.5/10万，男女发病率之比为2.5:1[3]。国内一组心血管疾病的病理解剖资料发现，主动脉夹层占1.7%，好发年龄40～70岁，近端夹层的发病率高于远端，约70%的夹层内膜撕裂入口位于升主动脉，20%位于左锁骨下动脉以远，10%位于主动脉分叉三大分支[4]。

AD由于发病的部位、涉及的范围、扩展的情况不同，临床上有不同的表现，但是，突发性剧烈疼痛是最常见的症状，文献报道发生率达90%以上，本组39例AD，明显疼痛34例(87.2%)，与文献报道的相近[5]。疼痛部位以胸、背、腹部为主，其疼痛特点为：(1)突发剧烈性疼痛，发病即非常剧烈，而无逐渐加重的过程，疼痛性质可呈撕裂样、压榨样、刀割样。(2)疼痛呈持续性，使用止痛剂如吗啡等难以缓解。(3)疼痛似急性心肌梗死、急性胰腺炎等，但心电图、心肌酶、淀粉酶等缺乏动态演变过程。(4)出现面色苍白、焦躁、大汗、呼吸急促等休克表现，但临床常表现为血压不下降反而上升。(5)疼痛部位有助于确定夹层位置，前胸痛或胸骨后疼痛表明病变位于升主动脉；颈部和下颌疼痛表明病变位于主动脉弓；肩胛间区疼痛表明病变位于胸降主动脉；腰部、腹部疼痛表明病变累及腹主动脉。(6)主动脉夹层累及如冠状动脉、颈总动脉、胸主动脉及腹主动脉等分支时，会出现相应的临床表现，如心肌梗死、偏瘫、心包积液、截瘫及肝肾功能损害等。

目前，AD的确诊主要靠UCG、CTA及MRI。本组病例中，UCG检查符合率为76.9%，CTA检查符合率为100%，MRI检查符合率为100%。UCG无创快捷，经济实用，重复性好，并且可以床边进行，既可以在急诊科抢救区进行，也可以在手术室与诱导麻醉同时进行。因此可作为临床急诊诊断AD的首选方法[6]。经胸超声心动图(TTE)诊断AD的敏感性为60%～85%，特异性为63%～96%。经食道超声心动图(TEE)对于诊断AD的敏感性和特异性可达95%～99%[7]。CTA能确定其破裂位置和累及范围，显示内膜瓣、真假腔和内膜瓣撕裂的不同形态，对AD诊断其敏感性＞95%，特异性为87%～100%[8]。MRI是诊断AD最有价值的无创性检查方法，能准确显示真伪两腔，并显示内膜撕裂处及夹层的动脉瘤范围，其诊断AD敏感性和特异性达98%，被认为是诊断AD的金标准[9]。在诊断AD时应根据患者的具体情况选择相应的辅助检查，可选择一种或多种，尽量做到快捷、安全、可靠，文献报道，结合应用UCG、CTA、MRI可使诊断率达到94%～98%[10]。

由于AD表现多样，临床上容易误诊，有报道误诊率达38.5%[11]。本组病例中，首诊误诊11例(28.2%)。导致AD误诊的常见原因：(1)由于病变部位及扩展范围不同，使临床表现呈现多样化，可出现多系统多器官受累等复杂情况，特别是以并发症为首发临床症状者更易误诊。(2)临床医生尤其是非心血管专科医生对主动脉夹层认识不足，过多地考虑常见病、多发病，临床诊断思维狭窄而导致误诊。(3)常规心电图和X线等检查缺乏特异性。由于AD的辅助检查敏感性和特异性都很高，临床上只要考虑为AD并进行相应的辅助检查，绝大多数病例都能确诊，因此，提高临床医师对AD的认识显得尤为重要。临床上遇上以下情况时，应高度警惕为AD：(1)胸、腰、背剧痛对强止痛剂无效者；(2)血压与休克不平行，有休克表现，但血压不降或反升者，(3)四肢血压不对称或一侧脉搏消失者；(4)腹部血管杂音，有搏动性肿块者；(5)不明原因的胸腔积液、心包积液者。

AD的治疗有三种方式。(1)内科治疗：原则是稳定夹层，防止继续扩展和夹层破裂。首要目标是解除疼痛，降低心肌收缩力和减慢心肌收缩速度，控制血压，将收缩压维持在100～120 mm Hg，心率维持在60～80次/min。(2)外科治疗：由于AD患者主动脉结构被破坏，因此有条件的应进行手术治疗，特别是有严重并发症者应尽早选择手术治疗。AD手术治疗的目的是彻底切除主动脉处撕裂的内膜，阻止血液流入假腔，或应用人工血管重建主动脉。(3)介入治疗：具有安全、微创及近期疗效确切的特点，主要包括主动脉腔内覆膜支架植入术和经皮主动脉内膜开窗术，特别是前者已取得良好效果。对于这三种方法的治疗效果，文献报道效果不一。有研究报道[12]，对急性期AD的DeBakeyⅡ、Ⅲ患者内科治疗可明显降低早期死亡率，手术治疗的病死率可高达50%，两种治疗方法的远期效果差异无统计学意义，因此，对于上述两种类型的AD患者，急性期主张药物保守治疗。王芳等[13]研究发现，介入治疗的疗效明显优于内科药物治疗，而且风险和疗效综合评价也比手术治疗好，因此，认为在排除疾病和患者本身因素的异常下，介入治疗是AD患者最佳的选择。另有研究认为，外科手术治疗及介入支架治疗较药物保守治疗有明显的优越性[14]。本组病例内科保守治疗24例，死亡5例，外科手术及血管内介入治疗15例，无死亡病例，外科治疗和介入治疗效果优于内科保守治疗。虽然三种治疗方法效果不一，但无论何种类型的AD均以内科治疗为开始[15]，并根据AD的类型以及并发症的情况采取进一步的治疗措施。

综上所述，AD是心血管疾病的危重急症，其临床表现复杂多样，误诊率高，病死率高。在临床工作中要熟悉AD的临床特点，及时做相应的辅助检查，尽快明确诊断，尽早选择有效的治疗方案，以减少病死率及改善预后。

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Clinical analysis of 39 cases of aortic dissection.

LIN Ai-hua1,WANG Bo2,WU Yun-hong1,YANG Zhang-li1, ZHONG Jing1.1.Emergency Department,People's Hospital of Sanya,Sanya 572000,Hainan,CHINA；2.Emergency Department,Hainan Province Nongken Sanya Hospital,Sanya 572000,Hainan,CHINA

ObjectiveTo investigate the clinical characteristics,diagnosis and treatment methods of aortic dissection(AD)and to improve diagnosis and treatment of AD.MethodsClinical data of 39 patients with AD in our hospitals from January 2008 to December 2012 were analyzed retrospectively.Results(1)Classification DeBakey: typeⅠwere 12 cases(30.8%),typeⅡwere 6 cases(15.4%)and typeⅢwere 21 cases(53.8%).(2)The pain was the main clinical manifestation of AD,which occounted in 34 cases(87.2%).(3)The misdiagnosis rate was 28.2%.(4) The accurate rate of diagnosis:UCG was 76.9%,CTA was 100%and MRI was 100%.ConclusionPain on chest,abdominal or back is an original manifestation of AD.Early diagnosis is the key to success treatment.UCG,CTA and MRI contribute to diagnosis.Promptly surgery or interventional therapy with medical therapy is an effective method to reduce mortality.

Aoric dissection;Clinical characteristic;Diagnosis;Treatment

R543.1

A

1003—6350（2014）16—2418—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.16.0942

2013-11-18)

林爱华。E-mail：13876660138@163.com