温肾化瘀法治疗子宫内膜异位症研究概况

罗 梅 成 臣 万贵平

(南京中医药大学2011级硕士研究生，江苏 南京 210029)

子宫内膜异位症(endometriosis，EMs)是子宫内膜组织在子宫腔被覆内膜及宫体肌层以外的地方存活，并表现出侵袭、血管形成、复发等恶性行为的一种常见妇科良性疾病。EMs是雌激素依赖性疾病，6% ～10%的育龄期妇女罹患该病，近年来呈逐渐上升趋势［1］。其发病机制尚不明确，可能是遗传、环境、免疫和内分泌等多种因素共同作用的结果。本病在临床多采用西药、手术及中药治疗，西药治疗普遍存在不彻底性、价格昂贵及副作用大的缺点，手术治疗的复发也成为棘手问题。故近年来，EMs的中医药治疗逐渐受到重视，探索有效的中医药疗法是一个重要的研究课题。因其主要的病理变化是异位内膜周期性出血，属中医“离经之血”范畴，故多认为本病的基本病机是瘀血内阻［2］，肾虚血瘀为其临床常见证型。近年来，随着对肾虚血瘀相关性认识的逐步深入，越来越多学者开始采用温肾化瘀法治疗EMs，并取得一定效果。兹将近年来温肾化瘀法治疗 EMs研究综述如下。

1 理论研究

中医学认为，肾为先天之本，主生殖，也是天癸、冲任、胞宫之主宰。《素问·上古天真论》中记载“女子七岁肾气盛，齿更发长;二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子……七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也”。说明女子从性成熟到衰老的整个过程，特别是月经的产生、经血的调节及胎产都与肾息息相关。

EMs属中医学痛经、月经不调、不孕、癥瘕等范畴，《妇人大全良方·妇人腹中瘀血方论》载:“妇人腹中瘀血者，由月经闭积，或产后余血未尽，或风寒滞瘀，久而不消，则为积聚癥瘕矣。”本病多因肾气不足，六淫外侵，七情内伤，或经期、产后养息失调，余血浊液流注于子宫之外，并随着肾阴阳的消长转化而发作。肾气不足，冲任胞脉失养，气血不足，易致气滞血瘀，胞脉受阻，不通则痛而致痛经［3］，瘀血积聚遂成癥瘕，胞脉瘀滞，冲任不调，两精不能相搏，又可致不孕。

因此，“瘀”是EMs的主要病因和病理实质。中医学认为，“五脏之伤，穷必及肾”、“治病求本”、“伏其所主，而先其所因”，故治疗EMs当审证求因。阳气者，有助于血、水、津液之运化，而经血依赖冲任气血及肾阳的温运。故肾阳不足，冲任不通，血失温煦，寒湿凝滞下焦，遂致血瘀。若“离经之血”不得阳气温化，日久积瘀成瘕，可致 EMs。此病多病程较长，“妇人久瘕宿痞，脾肾必亏”(《景岳全书·妇人规》)，故下焦瘀滞日久，阳气无以宣通，可致肾阳虚衰。二者交互为病，互为因果，使疾病进一步发展。综上所述，EMs以肾虚为本，血瘀为标，补肾活血是基本治法［2］。在治疗上，补肾兼以温补肾阳，活血同时化瘀消癥，如此攻补兼施，温通并用，化瘀则血脉通畅，温肾则瘀血得去，从而取得良好的治疗效果。

2 基础研究

刘京芳［4］检测补肾温阳化瘀方(主要由制附子、肉桂、小茴香、延胡索、制没药、桑寄生等组成)治疗前后EMs患者血清及腹腔液中可溶性细胞间黏附分子1(sICAM－1)及可溶性血管细胞黏附分子1(sVCAM－1)的含量、血清内分泌激素雌二醇(E2)、孕酮(P)、癌抗原125(CA125)及EMs模型大鼠异位内膜组织中细胞间黏附分子1(ICAM－1)、核转录因子－κB的表达。研究结果表明，补肾温阳化瘀方治疗后 EMs患者体内 sICAM－1及sVCAM－1含量升高，血清中E2水平降低，P升高;EMs模型大鼠异位内膜ICAM－1表达及核转录因子－κB活性均升高。胡越成［5］实验研究表明，温肾化瘀方(药物组成:补骨脂15 g，肉桂10 g，黄芪 9 g，丹参 9 g，五灵脂9 g，赤芍药 15 g，水蛭 6 g，茯苓 10 g)能降低EMs小鼠异常增强的单核细胞吞噬功能，降低EMs小鼠胸腺、脾脏的脏器系数及血液中免疫球蛋白(Ig)M的含量，恢复异常增强的体液免疫;降低EMs大鼠血中CD4+阳性率，升高CD8+阳性率，纠正辅助性T细胞(Th细胞)和抑制性T细胞(Ts细胞)之间的平衡失调，降低增强的T细胞介导的免疫功能;显著降低EMs模型大鼠异位内膜中高表达的雌激素受体(ER)和孕激素受体(PR)。袁小琴等［6］通过检测补肾温阳化瘀方(药物组成:三棱、莪术各10 g，水蛭6 g，丹参15 g，赤芍药 12 g，炮穿山甲 10 g，海藻12 g，鹿角片10 g，淫羊藿12 g，熟地黄、菟丝子、党参、黄芪各15 g)对EMs大鼠异位内膜组织中缺氧诱导因子－1α(HIF－1α)、葡萄糖转运因子蛋白－1(GLUT－1)表达的影响，表明补肾温阳化瘀方可明显降低 HIF－1α及GLUT－1在异位组织中的表达，提示补肾温阳化瘀方可能是通过抑制HIF－1α及GLUT－1的表达来治疗EMs。

综上所述，EMs模型大鼠通过温肾化瘀法治疗后，异位内膜组织中细胞间黏附分子1、核转录因子－κB的表达增强，ER、PR、HIF－1α 和 GLUT－1的表达降低，血液中IgM的含量、CD4+/CD8+降低。因此可以认为，温肾化瘀法能够通过改善EMs模型大鼠体内的高黏附状态，阻止异位内膜的黏附，缓解大鼠体内免疫抑制状态，下调雌激素、孕激素受体密度，缓解异位组织缺血、缺氧状态，减轻炎症反应，从而达到治疗EMs的目的。

3 临床研究

胡蔚洁［7］采用温肾化瘀法(药物组成:三棱、莪术各10 g，水蛭6 g，丹参15 g，赤芍药 12 g，炮穿山甲 10 g，海藻12 g，鹿角片 10 g，淫羊藿 12 g，熟地黄、菟丝子、党参、黄芪各15 g)治疗肾虚血瘀型EMs 60例，经后温肾化瘀为主，经前、经期化瘀温经止痛为主，并与桂枝茯苓胶囊(江苏康缘药业有限公司)口服治疗40例对照观察。结果:治疗组治疗后在患者临床症状、体征、基础体温及妊娠结局方面的疗效优于对照组(P＜0.05)。陈景伟等［8］运用补肾温阳化瘀方(药物组成:肉桂10 g，小茴香 10 g，制附子 6 g，延胡索15 g，制没药10 g)治疗 EMs 50例，并与孕三烯酮治疗50例对照观察。结果:2组总有效率比较差异无统计学意义(P＞0.05)，但在调整月经、提高性欲、改善腰骶痠痛、形寒肢冷、神疲乏力等症状方面，中药组明显优于西药组(P＜0.05);2组治疗后血清人血管内皮生长因子(VEGF)、CA125含量均较本组治疗前降低(P＜0.05)，2组组间比较差异无统计学意义(P＜0.05)。证明补肾温阳化瘀方可降低EMs患者血清中VEGF及CA125含量，阻断内膜异位症的血管生成，促使病灶消散、吸收。汤艳秋等［9］将60例 EMs患者分为2组，治疗组38例予温阳化瘀中药(药物组成:肉桂 3 g，党参 10 g，赤芍药10 g，牡丹皮10 g，桃仁 10 g，川芎10 g，茯苓10 g)治疗，对照组22例予米非司酮口服治疗。结果:治疗组总有效率84.2%，对照组总有效率86.4%，2组总有效率比较差异无统计学意义(P＞0.05)，2组抗子宫内膜抗体(EMAb)转阴率及CA125下降幅度比较差异无统计学意义(P＞0.05)。钱静等［10］采用温肾化瘀法，拟桂苓消异汤(药物组成:淫羊藿 15 g，血竭粉1.5 g，桂枝8 g，茯苓10 g，赤芍药10 g，牡丹皮10 g，桃仁10 g)治疗 EMs 31例，并与丹那唑治疗25例对照观察。结果:2组总有效率、消除体征、EMAb转阴率方面比较差异无统计学意义(P＞0.05)，但治疗组症状改善优于对照组(P＜0.05)，且副作用小，受孕率高，明显优于对照组(P＜0.05)。周金花［11］以温肾化瘀中药异位痛经灵(药物组成:桂枝10 g，补骨脂12 g，三棱15 g，莪术15 g，没药10 g，黄芪15 g，大黄 10 g，丹参30 g，露蜂房10 g，大血藤15 g)灌肠治疗EMs 46例。结果:总有效率 93.4% 。

综上临床研究表明，采用温肾化瘀法治疗EMs，可明显改善痛经、月经失调等症状，使异位病灶缩小或消失，提高受孕率，副作用小，且血清中VEGF、CA125、EMAb 等含量均降低。

4 结语

EMs是妇科常见的、难治愈性疾病，主要引起痛经、慢性盆腔痛和不孕等症状，严重影响广大妇女的身心健康及生育能力，并且可能发展为卵巢癌。西医治疗主要采用激素类药物，通过抑制卵巢功能，使异位内膜萎缩而缓解症状，同时在位子宫内膜也受影响，致出现闭经或绝经后症状，停药后卵巢功能恢复，故有较高的复发率。中医药治疗EMs安全有效，能抑制异位病灶内膜增生，缩小病灶，改善临床症状，对卵巢功能无明显影响，因而不影响月经及妊娠，停药后复发率低。

现代医学认为，免疫功能失调和内分泌失调是导致异位内膜种植的主要因素，而中医的“肾”涵盖了现代医学的神经、内分泌及免疫调节系统［7］。温肾药有调节免疫及类似内分泌激素的作用，能调节性腺和肾上腺功能，并能激发肾上腺释放皮质激素，改善患者体内的高黏附状态，阻止异位内膜的黏附。化瘀消癥药具有改善微循环及血液流变学性质，缓解患者体内免疫抑制状态，减轻炎症反应，促进组织的修复和再生，促进增生病变的软化和吸收，对代谢、免疫、抗凝和纤溶均有影响［12］。二者协同作用，通过调节机体免疫和内分泌，纠正血液高凝状态，从多途径、多效应抑制异位内膜的增生、分泌，促进其吸收而起作用［13］，可见温肾化瘀法为治疗EMs安全有效的方法。但是温肾化瘀法治疗EMs机制的研究仍需进一步深入，有关远期疗效及根治等问题亦未完全解决，这些都需在今后的临床研究中进一步完善。

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