巨大儿的相关研究进展

张国华 李军冉 杜慧

随着人们生活水平质量的不断提高，孕妇的营养水平也普遍提高，出现了营养过剩的情况，因此巨大儿的发生率在日益增高。巨大儿带来的围产期相应并发症以及对母婴近远期的影响，越来越受到关注，近年来国内外学者，从巨大儿的发生因素以及对母婴造成的影响进行了全面的研究。通过相关研究，可以对临床中发现的巨大儿进行积极的干预，进而避免不良结局的出现。本文就近些年对巨大儿的一些研究进行阐述。

1 巨大儿的诊断与发生

胎儿体重达到或超过4 000 kg称为巨大胎儿，近年因营养过剩而致巨大胎儿的孕妇有逐渐增多趋势［1］。巨大儿发生率上升的原因，可能与目前人民生活水平的不断提高，特别是围生期保健的逐步完善有关，普遍对孕期营养趋于重视。国内杨林东等［2］的报道显示我国巨大胎儿的发生率为13.7%，而在尼日利亚巨大胎儿的发生率仅为2.5%［3］，这表明巨大儿的发生存在地域差距。有研究发现，巨大胎儿的高危因素主要是孕妇的体质量及孕周的长短，孕晚期为胎儿生长发育最快时间，孕晚期时间越长，胎儿快速生长的时间越长，新生儿出生时体质量、身长及头颅等必然越大［4］。马勤宜［5］用以下3种方法预测巨大儿:(1)宫高×腹围≥3 770 g;(2)宫高+腹围≥140 cm;(3)双顶径+股骨长≥16.5 cm。第3种方法胎儿双顶径+股骨长≥16.5 cm，预测巨大儿符合率达93.3%，高于其他2种方法，此方法不受孕妇腹壁厚薄及胎儿先露位置影响，可能会成为临床中诊断巨大儿的一项可靠的指标。

一项对照实验研究显示:巨大儿组脐带血中的胰岛素样生长因子(IGF-1)、LEP、胰岛素样生长因子结合蛋白(IGFBP-3)水平高于正常组，而血糖(GLU)低于正常组，胎儿宫内生长发育受多种内分泌因素的综合影响，尤以IGF-1和LEP为重［6］。瘦素(LEP)是胎儿生长调节系统的重要因子，是调节能量代谢和脂肪沉积的重要因素，对正常生长发育起着积极的作用，可通过胰岛素(INS)及多种细胞因子的调控影响营养物质的获得和利用。LEP含量高低在一定程度上反映脂肪组织的体内贮存量，也间接反映胎儿体质量，胎儿体质量与LEP间形成一个负反馈环［7］，因此可通过对监测IGF-1和LEP预测巨大儿的发生。Boisvert等［8］研究发现:通过电泳技术，对比大龄孕妇与适龄孕妇孕中期羊水成份中的白蛋白，得出前者白蛋白的峰值是后者的1/2。羊膜流体是一种复杂的生物样品，拥有巨大的潜力，白蛋白作为营养来源，执行多种功能，可通过测定羊膜流体中白蛋白的含量来评估巨大儿。

目前，对于巨大胎儿的产前诊断无统一标准［9］。国内外仅以体重为标准，并未排除身长因素的影响。研究通过确定“体重过大儿”的体重指数(BMI)值，比较出生体质量和BMI两种标准判定巨大儿的结果差异，分析身长因素在评定中的作用，BMI能较好反映体脂累积程度，有效消除身长因素对体质量的影响，进而填充目前临床单纯应用出生体质量＞4 000 g作为巨大儿判定标准的不足［10］。

2 新生儿的近远期并发症

妊娠期糖尿病(GDM)新生儿与健康母亲巨大儿生后均易出现低血糖，且血清胰岛素、皮质醇水平均升高［11］。糖尿病母亲子宫的高糖环境对子代产生了永久性的负面的影响，因此使其子代在儿童期和成年期2型糖尿病及肥胖的发病率明显升高［12］。一项发达国家对巨大儿的研究显示，儿童肥胖［13］和成人期代谢综合征［14］都是存在的，而另外一项研究，孕妇糖尿病，增加了妊娠期体重指数，所有地区的巨大儿几率也均增加［15］。

孕40周以后胎盘逐渐老化，而巨大胎儿在娩出前所需的营养成分和氧气也较正常体重儿多，同时颅骨逐渐钙化变硬，是巨大胎儿的危险因素之一［16］。研究证实，巨大儿组产伤和窒息率显著高于非巨大儿组［17］。非对称性发育的GDM巨大儿，较非糖尿病性巨大儿更易并发围产期的各种并发症［18］，如肩难产、新生儿呼吸窘迫综合征、围产儿死亡、新生儿肥大性心肌病，以及远期并发症，如肥胖症与糖尿病。多项研究表明，巨大新生儿有明显性别差异，巨大儿男胎多于女胎，可能是因为雄激素的作用或者由于男胎与母亲之间显著的抗原差别，导致胎儿内分泌代谢失衡有关［19，20］。

3 孕妇的近远期并发症

关于巨大儿的回顾性研究，因家属要求为指征的剖官产率，呈逐年上升趋势，这于总剖宫产率上升的原因密切相关［21］。巨大儿合并经产妇的比例，也呈升高趋势，这与近年来经产妇的发生率明显增高有关，随着孕产次数的增加，子官腔内体积变大，腹壁松弛易发生巨大胎儿。巨大胎儿由于胎头过大，分娩过程中常可导致产程延长、软产道损伤、子宫破裂、产后大出血等危及产妇的并发症。胎儿头部较大，因此进入第一产程后，子宫出现过度膨胀，产妇易发生原发或继发宫缩乏现象，潜伏期延长，预示可能出现难产［22］。因此，对确诊或高度怀疑巨大儿者，可适当放宽剖宫产手术指征［23］。通过对糖尿病母亲胎儿或新生儿大血管超声或尸检发现［24］，母亲糖尿病可导致围产期异常，如孕妇高胆固醇血症等，这与糖尿病后代的动脉粥样硬化有关。

有研究报道，肥胖是GDM孕妇产生巨大儿的重要危险因素，GDM孕妇与非糖尿病孕妇生产巨大儿的几率无差别，空腹血糖升高且应用饮食或胰岛素治疗的体重正常GDM孕妇巨大儿的发生率与非糖尿病孕妇也无差别［25］。也有文献报道，GDM孕妇约有50%合并巨大儿，早期诊断及规范治疗控制血糖可减少巨大儿的发生［26］。对所有孕妇孕36～38周时，用宫高和B超综合估计胎儿大小，将大于胎龄儿作为巨大儿的高危人群，且合并糖尿病的孕妇，宜孕38周前终止妊娠，不合并糖尿病的孕妇，则孕40周前终止妊娠［27］。

研究显示，出现巨大胎儿的产妇孕周明显长于正常孕妇［28］。而分娩期的延长造成产后大出血，危及产妇的生命，剖宫术后引发的伤口感染、子宫内膜异位等症.都有可能直接或间接导致产妇及新生儿的死亡［29］。GDM有严重的长期后果，婴儿和母亲都包括在内［30］。由于目前对GDM的日益重视，糖尿病性巨大儿的发生呈降低趋势，而非糖尿病性巨大儿的发生率则相对增高［31］。

预防巨大儿的发生是提高产科质量的前提。Walsh等［32］通过饮食干预，控制孕妇碳水化合物的摄入量，有效降低了发生巨大儿的出生率。因此正确的干预是必要的。在临床中，应尽量减少延期妊娠及过期妊娠的发生，来降低巨大胎儿的发生率。对于确诊为巨大胎儿的，分娩时间不宜超过预产期，适时终止妊娠。巨大胎儿经阴道产的病死率明显高于剖宫产，应该谨慎选择分娩方式。考虑到巨大儿带来的近远期并发症，对新生儿长期预后指导也是需要引起重视。另外，我们应更加重视对巨大儿的判定，使高危儿的管理更加完善。

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