呼吸道分泌物检出假丝酵母菌的意义

白云 贺政新 侯天文

假丝酵母菌多为条件致病菌，广泛分布于自然界中，是口腔、咽喉等上呼吸道部位的主要定植菌之一。近年来，随着广谱抗生素、激素以及免疫抑制剂的应用和临床影响患者免疫功能的治疗手段的普遍开展，原发及继发性免疫功能低下的人群不断扩大，假丝酵母菌已经成为临床感染特别是院内感染中重要的病原菌。痰培养无创、方便，鉴定结果为临床确诊呼吸系统感染性疾病有重要意义，然而，由于人体口咽部定植有大量的寄生菌群，取样时容易对标本造成污染，影响检验结果的可信度。呼吸道分泌物检出假丝酵母菌的结果如何判读，是否需要给予抗真菌治疗是目前争议较大的问题，国内外尚无统一的意见，本文结合文献做一综述，对此问题进行分析。

1 引发肺部真菌感染的主要病原体

近年来，侵袭性真菌感染病的发病率及病死率呈持续上升趋势［1，2］。由于缺少可靠的诊断标准，肺部假丝酵母菌感染的发病率目前很难确定。肺组织真菌病理或真菌培养阳性是诊断肺真菌感染的“金标准”。北京协和医院对3 447例进行了尸检，其深部真菌感染报告显示，存在深部真菌感染有85例，其中霉菌感染占85%，肺部感染70%，类酵母菌感染占15%［3］。南方医科大学1955年至2005年尸检有效病例874例，检出深部真菌感染35例，其中60%(21/35)为肺部感染，曲霉菌占48.6%(17/35)，念珠菌占25.7%(19/35)，隐球菌占22.9%(8/35)，毛霉菌占5.7%(2/35)，组织胞浆菌占5.7%(2/35)［4］。曹彬等［5］回顾分析了152例肺部真菌感染病例，认为可确证的真菌感染有38例，其中肺隐球菌感染13例，肺曲霉菌感染15例，毛霉菌8例，其他丝状真菌8例，真正的念珠菌感染仅1例。美国的资料显示，从1988年至1997年对肺部真菌感染140例患者进行分析发现，引起肺部真菌感染依次为曲霉菌(57%)、隐球菌(21%)和念珠菌(14%)［6］。从这些资料来看，肺部真菌感染尸检阳性率在2.46%～4%，曲霉菌为肺部真菌感染最主要的病原菌，念珠菌和隐球菌也占很大比例。

就目前的检测水平而言，痰和呼吸道分泌物培养仍然是临床最主要的用于判断呼吸系统真菌感染的方法。美国的流行病学研究认为，白色假丝酵母菌是最常见的假丝酵母病原菌，但其检出率逐渐降低，而非白色假丝酵母菌的检出率增加至35%［7］。叶枫等［8］追踪了4年住院患者呼吸道标本中分离的假丝酵母菌分布情况，发现白色假丝酵母菌为主要的假丝酵母病原菌，4年中，占比率由76.5%下降至64.4%，热带念珠菌的占比率由12.1%上升至26.0%，而其他非白色假丝酵母菌相对稳定。Pfaller等［2］对全球40多个国家134个研究中心连续8年收集的205，329株酵母菌监测资料显示，念珠菌占所有菌株的95.7%，共分离到22种念珠菌，以白念珠菌最为常见占念珠菌的65.6%。在8年的检测段中，前3年(1997～2000)与后5年(2001～2005)的结果相比较发现，白念珠菌的分离率由平均70.9%降为63.5%，而光滑念珠菌、热带念珠菌和近平滑念珠菌分离率略有增高。＞90%的念珠菌侵袭性感染由其中5个种(白念珠菌、光滑念珠菌、热带念珠菌、近平滑念珠菌和克柔念珠菌)引起［9］。

2 呼吸道感染假丝酵母菌危险因素分析

随着激素、侵入性诊疗技术、免疫抑制剂的不断应用，以及预防性抗真菌药物使用，使患者侵袭性真菌感染(IFI)的流行病学特征不断变化，感染的危险因素也与10年前有所不同［10］。目前，一般认为常见的肺部真菌感染危险因素包括如下几项:

2.1 环境因素 真菌可对人类致病的有280余种，大量致病真菌可随呼吸进入呼吸道，并且肺部与大气直接相通，全身血流均过肺循环，故与其他器官相比，肺部真菌感染最常见。在无基础疾病的青壮年中，侵袭性肺真菌病，尤其曲霉菌病常由环境、职业等因素直接吸入过多病原体而致病［11］。

2.2 宿主因素 机体对真菌感染易感性与宿主防御功能有关，在很多的研究中年龄作为医院感染的高危因素得到证实或支持［12，13］。由于老年人免疫功能、生理防御功能减退，各器官功能衰减，呼吸道纤毛功能减退，抗感染能力下降，使呼吸道定植真菌机会增多。林云等［14］统计结果显示，下呼吸道真菌感染者占＞60岁的患者84.2%，并随年龄增大发病率增加，故老年患者是院内真菌感染的高危人群。

罹患某些疾病可导致机体免疫力下降，成为深部真菌感染的重要危险因素。白血病行化疗导致粒细胞减少为真菌感染的重要原因，致病真菌可于患者机体定植，以烟曲霉菌和白色假丝酵母菌最为常见［15，16］。真菌感染为骨髓移植患者死亡的重要因素，骨髓移植的受体中，曲霉菌属或其他真菌感染者病死率84%，假丝酵母菌属感染病死率73.00%［17］。此外，器官移植，烧伤、外科手术和肿瘤等疾病也被认为与临床深部真菌感染有关。

2.3 治疗因素 呼吸道真菌感染往往见于接受各种侵入性操作的患者，如气管切开、气管插管等，导致呼吸道防御功能破坏，原定植在口咽部和胃肠道真菌易侵入下呼吸道，致下呼吸道真菌感染［14］。长期使用强力广谱抗生素，使体内菌群失调的机会加大，发生真菌二重感染的几率越来越高［18］。糖皮质激素抑制了干扰素的利用和形成，降低了淋巴细胞的趋化和吞噬能力，影响了淋巴细胞的结构和功能;细胞毒性药物的应用使机体免疫力破坏，导致免疫缺陷，最终使患者对外部侵袭缺乏免疫反应［14］。长期住院和完全依赖输入营养维持生命的患者也是致真菌感染的危险因素［19］。

3 对呼吸道分泌物检出假丝酵母菌的认识

当前，对于肺部真菌感染病原谱的一直存在着一定程度的争议，国外的资料认为引起肺部真菌感染的最常见病原菌依次为曲霉菌属病原体为主［20，21］，而我国的研究资料往往显示假丝酵母菌为最主要的肺部真菌感染病原体。对这一问题争议的本质是对呼吸道分泌物检出假丝酵母菌的认识不同，对肺部真菌感染的诊断标准不同。目前，国内下呼吸道真菌感染的诊断标准常为痰或支气管灌洗液真菌培养(多为假丝酵母菌属)。对于这一问题，国内部分学者作出了有益的探讨，因从标本中分离出的假丝酵母菌属不一定为真正致病菌。曹彬等［5］认为，仅0.2%～4.5%为真正的假丝酵母菌性肺炎。

解决问题的关键在于:(1)临床科室留取合格的痰液标本以及检验科对痰液标本的正确处理。合格的痰液应当是从深咳出的痰液，或气管切开无菌吸痰管吸取之深部痰液标本，或人工气道取下呼吸道分泌物。不合格标本培养出的假丝酵母菌可能为真菌定植或者污染菌，可能会误导临床诊断。检验科应严格按照中华人民共和国卫生部规定，对痰标本先行涂片检测，后进行培养，合格的痰标本的涂片与培养的符合率为74.2%［22］。(2)临床加强对呼吸道分泌物检出假丝酵母菌的认识。对真菌性肺炎的诊断应当结合宿主条件、微生物学证据、临床表现以及其它临床检查证据进行。国内学者2002年依据美国变态反应和感染性疾病协会真菌病研究组(MSG)、欧洲癌症研究和治疗侵袭性真菌感染协作组(EORTC)制定血液病/恶性肿瘤侵袭性真菌感染的诊断标准，采用分级诊断的办法研究肺部真菌感染的病原流行病学，得出了与国外报道相似的肺部真菌感染病原谱［5］。有研究认为，对于存在真菌感染高危因素，一次痰培养出假丝酵母菌，无真菌感染临床表现，不能确诊肺部真菌感染，需进一步的真菌检查［23］。两次以上痰培养出假丝酵母菌，且有真菌感染临床症状，即可诊断真菌感染。

医院深部真菌感染又称终末感染，在全球范围内发病率及病死率不断上升，严重威胁人类健康。目前，以培养和病理学检查为代表的形态学诊断方法虽有局限，但仍然是诊断深部真菌感染的金标准。对于分离培养出的条件致病真菌，应结合临床进行分析，若来源于密闭体腔无菌部位可确诊为真菌感染，但对呼吸道分泌物分离出假丝酵母菌应当谨慎解释，一次培养阳性往往不能确定诊断。非培养诊断深部真菌早期感染是国内外研究的热点，技术路线为基于以PCR技术为基础的分子生物学方法和免疫学原理的血清学方法，其两种方法各有优势，但各有弊端，临床检测尚未大规模应用。

作为临床医生应重视一下几点:真菌感染预防是关键，尽量缩短住院时间，不必要的侵入性操作应减少，环境监测应加强。免疫功能受损的高危人群，抗真菌预防治疗可适当应用。有条件的实验室对真菌菌株用分子生物学方法确定菌株分型。真菌病原学检测应得到重视。广谱抗菌药物合理使用有重要意义，不用或少用免疫抑制剂和抗菌药物。对有真菌病史患者进行跟踪监测，以便对潜在原发病及时诊治，以便更准确地判断和控制感染源［24］。

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2 Pfaller MA，Diekma DJ，Gibbs DL，et al.Results from the ARTEMIS DISK global antifungal surveillance study，1997 to 2005:an 8.5 year analysis of susceptibilities of Candida species and other yeast species to fluconazole and voriconazole determined by CLSI standardized disk diffusion testing.J Clin Microbiol，2007，45:1735-1745.

3 杜斌，张海涛，陈德昌，等.3447例尸检病例的深部真菌感染分析.中华医学杂志，1996，76:352-354.

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