外伤性脑脊液鼻漏诊治进展

马 林，王 淮 综述 朱 成 审校

外伤性脑脊液鼻漏诊治进展

马 林，王 淮 综述 朱 成 审校

颅脑损伤； 脑脊液漏； 诊断； 治疗

近年来交通工具的改善，交通事故引起外伤为主的致病因素致使脑脊液鼻漏在神经外科疾病中呈逐年增加，其中外伤性前颅底骨折并发脑脊液漏高达39%[1]，而与脑损伤的严重程度无明显相关。其主要的引起颅内感染、张力性气颅等可危及患者生命。它涉及神经外科、耳鼻咽喉-头颈外科，近年随着神经影像学、内窥镜技术和器械及材料的改善，使外伤性脑脊液鼻漏的诊疗明显提高。本文对其有关的诊断及治疗进展作一综述。

1 外伤性脑脊液鼻漏的诊断方法

1.1 定性诊断 90%以上的患者在外伤后2天～1月内主要临床表现为但侧或双侧鼻孔持续或间歇性流出淡血性或清凉液体，干燥后不结痂，头位向患侧倾斜、低头、压迫颈静脉时上述症状会加重；也有脑脊液鼻漏症状不明显，仅表现为反复头痛、头晕，颅内感染的相应症状。根据患者上述临床症状，结合外伤病史，可高度怀疑本病，但需与以下疾病相鉴别，如过敏性鼻炎、鼻窦炎、习惯性鼻出血等。如要明确诊断，需进一步行下列检查。

1.1.1 鼻腔漏出液中葡萄糖定量测定 检测漏出液中葡萄糖的浓度，与血清中葡萄糖的浓度进行比较，若比值为0.50～0.67，并排除其他因素引起的脑脊液和血清中葡萄糖浓度变化的因素下，该漏出液可能是脑脊液。国内有学者认为如漏出液中葡萄糖浓度成人的为2.5 mmol∕L、儿童为2.5 mmol∕L，氯化物浓度为120～130 mmol∕L，蛋白的含量150～450 mg∕L左右，亦可明确诊断[2]。但该检测方法的准确性近年来不断受到质疑[3]。

1.1.2 荧光素法 Guimaraes及Sami等[4]报道，应用小剂量的荧光素行鞘内注射是一种安全且有效的定位漏口方法。

1.1.3 β-转铁蛋白法 目前许多研究均将其推荐为脑脊液的生化标记物，并作为脑脊液鼻漏定性诊断的金标准[3，5]。但此方法对于漏口的不能明确定位，经研究表明这种方法也可能出现假阳性结果，尤其对于同时并发脑脊液耳漏或慢性肝脏及代谢疾病的患者[6]。

1.2 定位诊断 定位诊断即脑脊液鼻漏缺损的部位，直接关系到后期手术入路的选择和手术效果。目前临床已应用的定位方法包括：外伤病史、临床体征、影像学检查，以及棉拭子放射性核素测定等。

1.2.1 病史及临床特征 结合病史受伤机制，临床表现，可据此大致判断漏口位置。如鼻孔流出的脑脊液随头位变动而改变，多提示漏口位于鼻窦；单侧嗅觉丧失，提示漏口可能位于该侧筛板处；单侧视力障碍常对应于该侧鞍结节、蝶窦或后组筛窦的漏口；如眶上神经分布区的感觉消失，可提示额窦后壁的骨折；如三叉神经上颌支分布区感觉消失多提示漏口位于该侧颅中窝。

1.2.2 X线平片 由于颅底结构的复杂性，传统的X线片仅对少部分病例提供诊断帮助，可显示骨折线部位和鼻窦内液平面，但难以准确判断的漏口位置。已逐步被CT所取代。

1.2.3 高分辨率CT(HRCT) 为无创性检查，行冠状位、轴位扫描及颅底骨窗的三维立体重建，对所有脑脊液鼻漏患者都能清晰显示，对颅底缺损的定位与确定手术入路有帮助，但它对脑脊液显示较差，不能明确脑脊液鼻漏的诊断，目前其定位诊断的精确度为87%～89%[7]。由于MRI T2相中漏出脑脊液信号为一亮线，国内外有将HRCT与MRI T2相结合的临床研究，可提高漏口定位诊断的精确性，并建议将此研究方法作为脑脊液鼻漏检查的首选[8]。

1.2.4 脑池造影薄层头颅CT冠状面扫描 综合国内外文献报道[6]，外伤活动性脑脊液鼻漏的瘘口发现率达90%以上，非活动性者发现率仅为40%以下。由此可见其缺点主要在于：对间歇性或者小的漏口发现率普遍较低，此时相对单纯的CT扫描没有优势。

1.2.5 脑池显像结合棉拭子放射性测定 一般认为此方法对低流量、间断性的脑脊液鼻漏最有效，但不能对漏口准确定位，仅能明确漏口位于哪一侧，敏感性62%～78%，假阳性率为33%。另外对鼻漏静止期，也不易发现，且放射性核素吸收入血后容易导致放射性污染。近期国内钱茂华等[2]报道该方法对隐匿性脑脊液鼻漏的诊断阳性率为100%，而结合头颅CT或者MR可进一步明确脑脊液漏口的位置，指导手术治疗。

1.2.6 磁共振脑池造影法(MRC) MRC具有软组织和脑池显影清晰、快速无创等优点，可分为无创性的T2MRC及鞘内注射对比剂的CEMRC，一般将脑组织或脑膜疝入骨缺损、脑脊液或对比剂信号沟通颅内外作为阳性诊断标准，其对处于不活动期的间歇性脑脊液鼻漏无法发现。国外有临床文献报道[9-10]：T2MRC诊断的准确率为65%，敏感性为56%，特异性为77%；而CEMRC诊断的准确率为90%以上，敏感性为92%，特异性为80%。CEMRC操作的方法为：将0.5 ml的Gd通过腰穿注射到蛛网膜下腔，一段时间后行T1加权MRI扫描，通过对比剂信号的沟通确定漏口的位置。近年来国外许多学者[11-12]通过不同的临床对比研究，均提示CEMRC是诊断脑脊液漏口位置的敏感且安全的方法，并且通过数年的长期随访均未发现不良的临床表现和体征。

1.2.7 鼻内镜法 其法具有寻找漏口精确、副损伤小等特点，经鼻内镜漏口定位可结合荧光素鞘内注射，通过荧光内镜可进行定位，此方法虽准确率较高，缺点是对医疗设施亦要求较高，注入荧光素有一定不良反应。Saafan等[13]在鼻腔局部结合荧光素钠，可避免以上缺点。

2 外伤性脑脊液鼻漏的治疗方法

2.1 保守治疗 绝大部数外伤性脑脊液鼻漏经积极保守治疗基本能自愈，具体的治疗原则主要包括以下几点：

2.1.1 合适的体位 绝对卧床休息，平时卧向患侧，可使脑组织由于重力的作用，其沉落在漏口处，有利于贴附愈合。早期漏出液较多时，患者可取平卧位或者半卧位，漏出量减少或者静止时，可改为半卧位，但不应超过45度。

2.1.2 降低颅内压 适当应用甘露醇(合并气脑时除外)；避免用力咳嗽、打喷嚏；保持排尿、排便通畅，为防止便秘可酌情用缓泻剂；对漏出量较大且颅内压较高者，可间断行腰穿释放脑脊液。

2.1.3 腰大池持续外引流 自从1963年Mc-Coy首次报道持续腰大池持续引流，治疗难治性外伤性脑脊液漏取得成功后，许多学者研究发现其法对于治疗各种脑脊液漏均有一些效果。对于开放性颅脑损伤致颅底破损而发生脑脊液漏者，尽量早期预防性置管，可增加硬脑膜修复的可能性[14-15]。但此方法也一直不断受到质疑：有相当的危险性，通过虹吸作用可产生大量气颅，易诱发脑疝、颅内逆行感染的机会或低颅压综合征[14-16]。

2.1.4 预防颅内感染 选择能有效通过血脑屏障的抗生素，保持鼻腔清洁和通畅，不能填塞鼻腔和局部自行点药。关于预防性应用抗生素能否降低脑膜炎的发生率，目前众说不一[17]，有资料统计发现，未应用抗生素的患者合并脑膜炎的为21%，预防性应用抗生素的患者并发脑膜炎为10%左右。当脑脊液鼻漏超过24 h后，有合并脑膜炎的可能，在此类患者中，预防性应用抗生素也许是有必要的。

2.2 手术治疗 经保守治疗，大多数病例于2～4周内可自行痊愈。但对如下患者应尽快行手术修补：骨折及漏口较大、颅内大量积气；合并颅内血肿或脑挫裂伤、颅骨凹陷粉碎骨折；出现脑组织从鼻腔漏出；有颅内感染征兆者。手术方式包括经颅修补(硬膜外、硬膜下入路)、颅外修补(鼻外径路、显微镜下鼻内径路)和鼻内镜下修补。传统的经颅修补手术成功率为70%～80%，包括经颅修补和鼻外径路修补术，为神经外科常用术式。近年来新的手术技术也不断应用于临床，修复材料的改进和生物蛋白胶的使用使手术治疗日臻完善。特别是90年代以后鼻内窥镜的使用使得脑脊液漏的治疗进入一个新的境界。手术并发症明显减少，治疗的成功率也较以前明显提高。

2.2.1 开颅手术 尤其适用于额窦骨折、前颅底多发或复杂性骨折、漏口广泛、合并颅神经损伤和需要颅底重建的患者[18]，分为硬膜外入路和硬膜下入路。患者手术创伤较大、恢复相对较慢，住院时间相对较长，且有手术切口线处头发缺失之憾，术后常见并发症有嗅觉丧失、颅内出血、脑水肿、癫痫等，也有发生颅内感染死亡的报道[19]。国内王维民等[20]报道，对18例难治性外伤性脑脊液鼻漏采用扩大额下硬膜外入路修补手术，17例一次性痊愈，仅1例复发，二次修补后痊愈，无严重并发症形成。但术中在分离颅底硬膜过程中硬脑膜撕裂常不可避免，因此鉴别原发漏的位置较难；另外在硬膜外修补破裂硬脑膜操作较困难，硬脑膜永久修复率低于硬膜下入路；且术中对嗅神经保护较困难。

2.2.2 颅外手术 比较适合在蝶窦、筛窦、筛板、岩骨迷路等的脑脊液鼻漏，主要是鼻内镜方法无法暴露缺损位置及其他方法修复失败的患者，缺点是影响面容，破坏鼻甲，影响其功能[21]。

2.2.3 鼻内镜下手术 近年来临床应用越来越广泛，Psaltis[17]等对1778例漏口修补的临床报道表明，鼻内镜下治疗脑脊液鼻漏的一次修复成功率已达90%，二次手术成功率达97%，而并发症发生率仅为0.03%。此方法视野清晰、对鼻腔功能损伤小、可保留嗅觉，患者恢复快，但它依赖于能否找到确切的漏口位置和适当的修补方式，尤其适用于筛板及蝶窦区域的小漏口、鞍底及斜坡处漏口等[18]，对此类患者应优先选择经鼻的内窥镜修补术。但它不能完全代替常规的手术治疗，对复杂性颅底骨折术前漏口位置不确定、漏口较大较多或位于额窦后壁、颅底骨质缺损较大或嗅觉丧失的患者多选择开颅手术治疗[22]，因此需严格把握好手术适应证。国内张天振等[23]报道应用刮匙搔刮漏口周围至少2mm范围的黏膜或将漏口周围的黏膜掀起，暴露骨壁及脑膜缘，形成新鲜创面再予修补，有利于漏口的愈合。而时文杰等[24]依据Wormald等提出的浴缸塞修补理论，采用自体耳垂脂肪做塞子填塞瘘口，外覆以转移同侧鼻中隔黏骨膜瓣修补脑脊液鼻漏3例，同样取得良好的临床效果。

2.2.4 颅内、外联合手术 比较适合大面积颅底骨折伴面颅骨骨折。随着科学技术的发展，计算机辅助或神经外科导航技术已被引入脑脊液漏手术之中，它可以高精确度地监测手术的进程，识别颅内缺损及漏口位置。应用内窥镜技术通过导航系统的辅助，进行窦壁的漏口修补是有效并且安全的方法，目前尚未见明显的合并症[25]。对于儿童来说，由于鼻腔通道较狭窄，导致常规鼻内窥镜的检查治疗后，粘膜损伤及相关部位的术后粘连成为手术主要的并发症。使用神经内窥镜来治疗儿童的脑脊液鼻漏未见明显的并发症，这是一种创伤小并且有效的方法。

综上所述，外伤性脑脊液鼻漏的诊断及治疗应根据不同患者发病机制，不同部位的脑脊液鼻漏，制定出个体化的诊断及治疗方案，以达到早发现、早诊断，早治疗、更好地为患者解除病患。经鼻内镜手术明细由于其他治疗的优势，如安全、简单、易于操作、微创、费用低、效果好、并发症少的优点，且患者无面部瘢痕，如无原发性嗅神经损伤，术后可保存嗅觉等，已成为外伤性脑脊液鼻漏的治疗的首选[26]。但它仍不能完全代替常规的开颅手术治疗，需严格把握好手术适应证和病例选择，尽量减少手术并发症。

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安徽省六安市立医院 神经外科,237005

马 林(1978-)，男，安徽六安市人，主治医师,大学。

R651.15；R765.24

A

1008-7044(2014)04-0416-03

2014-03-20)