中心静脉压监测在脑出血患者急性期的应用及护理

张 萍，张淑敏，胡灯元

中心静脉压监测在脑出血患者急性期的应用及护理

张 萍，张淑敏，胡灯元

目的 探讨中心静脉压监测在脑出血患者急性期的应用价值。方法 对2012年8月-2013年6月我院重症医学科收治的22例脑出血患者行锁骨下深静脉置入中心静脉导管，以此作为快速补液通道，同时床旁安装简易中心静脉压(CVP)监测装置，依据CVP监测结果，结合血压、心率、呼吸及意识等无创监测指标调节补液。结果 正确监测CVP值，细致的病情观察、有效的护理，可及时发现患者病情变化，为脑出血患者急性期的救治成功赢得宝贵时机。结论 中心静脉压监测适用于脑出血患者急性期的治疗及护理，方法简便，疗效确切。

中心静脉压；监测； 脑出血急性期； 护理

50%以上的脑出血患者在一个月内死亡，80%以上存活的的脑出血患者有严重的神经功能缺损。因此，很多脑出血患者需要接受重症监护治疗，有效的快速补液通道的建立及可靠的临床监测指标是平稳度过急性期的有力保证。2012年8月-2013年6月我院重症医学科对收治的22例脑出血患者行锁骨下深静脉置入中心静脉导管，以此作为快速补液通道，同时通过监测中心静脉压(CVP)、结合血压、心率、呼吸及意识等无创监测指标调节补液速度和补液量，取得较好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组22例患者，男14例，女8例，年龄35～85岁，平均年龄62.4岁。所有患者入院后行锁骨下深静脉置入中心静脉导管，以此作为快速补液通道，同时床旁安装简易中心静脉压(CVP)监测装置，依据CVP监测结果，结合血压、心率、呼吸及意识等无创监测指标调节补液。

1.2 监测方法 患者入院后即行锁骨下深静脉置入中心静脉导管，妥善固定，置管过程中注意严格无菌操作。置管成功后以此管为输液通道行快速补液等治疗，同时用CVP专用测量管或一次性输液器管与刻有厘米的标尺，一起固定在输液架上，接上三通开关，三通管一端与接着无菌生理盐水的输液管相连，另一端与中心静脉穿刺管相连，CVP测量时一般采用平卧位。测量管的零点位置定在腋中线与第四肋间交点。打开测量管使管内充满液体，使测量管与静脉相通，同时关闭其他输液通道，测量管内的液体会迅速下降，到一定水平不再下降时，标尺上对应水柱的厘米数即为中心静脉压。测量后将测压管夹闭，打开输液器，保持输液通畅。

1.3 CVP监测在脑出血患者急性期的应用 (1)脑出血患者在颅内压升高时需要大量使用脱水剂，降低颅内压，病人因大量丢失水分可引起血容量不足，进行CVP监测，及时发现，及时补充血容量。(2)测定CVP对了解有效循环血量和右心功能有重要意义，常常作为补液速度和补液量的指标，正常值为5～12 cm H2O。根据CVP监测结果，结合血压、心率、尿量等无创监测指标可及时调节补液量和补液速度，使以上监测指标维持在：CVP6～12 cmH2O，平均动脉压110 mm Hg以下，清醒患者的收缩压在160 mm Hg以下或甚至达180 mm Hg,避免低血压加重血肿周围脑组织的缺血。同时使心率在80次/min以下，患者安静，无强烈的口渴感。(3)对于老年人，脑出血后由于各器官功能代偿能力差，对补液的耐受性差，易发生肺水肿和心力衰竭，因此监测CVP以及时调整补液速度，避免病情变化。

2 CVP监测的护理

2.1 正确监测CVP值 CVP值常受许多因素影响，如静脉回流量、血容量、右心功能、血管阻力、正压通气、心包腔内压力等，因此，我们在病情观察中遇到CVP变化时，依据患者不同情况加以分析，做到正确判断CVP值，为治疗提供准确依据。如患者心率过快时，心室充盈期缩短，血液可能淤积在周围血管中，血流缓慢，致CVP可能升高；而在心率减慢时，心脏搏出有力，血液周期性快慢变化致CVP波动较大；在患者右心衰时，CVP升高，有时稍加快输液速度，CVP明显升高。护理上正确判断CVP值，才能为治疗提供准确依据。

2.2 观察病情及CVP变化 在护理中我们观察到，观察组22例患者中,7例患者CVP值低于正常值，并伴有周围血管收缩表现时，我们意识到患者有效循环血容量不足，静脉回流不够，立即汇报医生，给予快速补充血容量，改善患者病情，然后再次监测CVP值，以决定是否继续输入。经过上述处理，本组患者病情均得到相应改善；本组3例患者发生血压低而CVP值高于正常值，或原CVP虽不高，但稍加补充液体即升高而血压仍未改善时，则提示心功能不佳，排血障碍，静脉淤血或血循环液体过多等。立即汇报医生，给予增加心肌收缩力的药物如西地兰，并严格控制入量；当CVP15～20 cm H2O时提示有明显的心衰，且有发生肺水肿的可能，遵医嘱使用利尿剂与洋地黄制剂；CVP低也可见于败血症、高热所致的血管扩张，分析时应当从血容量、心功能及血管状态三方面考虑。当血容量不足而心功能不全时，CVP可正常。故需结合临床综合判断。

CVP值的变化可作为静脉回心血量及心脏耐受液体的参考指标，但应当注意，不能孤立的观察其变化。很多研究发现，CVP作为压力参数反映机体的容量状态欠灵敏，甚至可产生误导，特别在某些病理状态时，Kuntscher等研究也得出了同样的结果[1]。所以我们应结合其他检查结果如血压、脉搏、尿量及临床征象进行综合分析。观察CVP升降的趋势以及对治疗的反应，常较其单纯测定具体数值更有实际意义。本组共有8例患者，由于护士及时发现CVP的变化，并采取积极抢救措施，使患者的病情转危为安。

2.3 注意影响CVP值的因素 虽然，深静脉置管输入普通液体的患者，输液速度在300 ml/h以内对中心静脉压测量值无显著影响[2]，但CVP测定常常受其他许多外部因素或患者活动情况的影响，如机械通气、体位、导管、胸腔内压等[3]，从而妨碍了对CVP的正常监护，这些因素有如下几种：(1)测CVP管口径。如导管口径过细、管道不通畅、导管尖端顶住静脉壁有部分阻塞时以及导管有渗漏或三通开关处有渗漏时，可影响CVP的正确测量。(2)患者活动影响。如患者做种种影响胸内压的活动，如咳嗽、大小便、用力憋气、呃逆等会造成胸内压上升，影响静脉回流，导致CVP上升，如此时测压，测量则有误差。因此，清醒患者我们测压前教会其正确咳嗽，意识不清患者尽量在其安静时测压，避免胸内压升高的诱因。(3)机械通气。杨立明等[4]认为，机械通气对中心静脉压有影响，且随呼气末正压(PEEP)水平升高而递增。故护理人员在测CVP时，需注意对使用呼吸机患者在吸气时测压，以保证测得值准确。(4)胸内压升高。开胸手术后患者如有胸腔积液或胸腔引流管不通畅，产生血气胸等可影响CVP值，使CVP升高。(5)选择合适的液体，减少药物作用对CVP的影响[5]，可选择生理盐水、5%葡萄糖等渗液体，避免用胶体液、血液、血浆或浓度大的液体测压，亦应避免用抗生素、血管活性药物测压。

2.4 CVP管道的护理 (1)妥善固定测量装置，避免输液管及测量管受压、扭曲、脱落。(2)保持管腔通畅，定时用生理盐水或肝素钠盐水冲管，每次测量CVP完毕要立即开放另一路输液管道，以免引起堵塞。(3)每天消毒更换穿刺点敷料、三通管、输液管、测量管及测量液，进行操作时严格无菌观念。

3 结果

本组22例患者中4例死亡，8例自动出院，其余患者病情均得到有效控制，在指导治疗、延长生存时间、改善愈后方面有明显疗效；且测压方便，测压无不良反应，且未发生严重并发症。

4 讨论

脑出血是重症医学科常见病症，急性期伴有严重的脑水肿和颅内压增高，临床上为了改善症状，通常采用常规脱水治疗；而呕吐、合并感染、过度换气，以及为防脑水肿而减少入量等措施均会使患者的有效循环血容量降低。相反，大量补液以维持较高的血容量和脑灌注压，会加重血管源性脑水肿，使颅内压进一步增高，甚至可致脑疝形成。因此，有效循环血容量的管理有很重要的临床意义，正确的补液治疗是挽救生命、降低致残率的重要措施之一。中心静脉压的监测是临床上判断患者血容量最方便、最常用的方法，可及时、准确地反应患者血容量的情况，指导临床及时调整补液速度和补液量，具有非常实用的临床价值。当然CVP还会受多种因素的影响，结合临床表现、血压、心率、呼吸及意识等，可以更全面、准确判断。中心静脉穿刺属创伤性操作，置管过程的全方位护理、穿刺点及导管的维护、精确的测压等每个环节的护理，都是保证治疗顺利进行的关键，是促进患者康复的重要举措。

总之，CVP监测在脑出血患者急性期的应用是可靠、可行的，可操作性强，无需特殊监测设施，适合临床推广使用。

[1] Kuntscher MV,Germann G,Hartmann B.Correlations between Cardiac Output,Stroke Volume,Central Venous Pressure, Intra-abdominal Pressure and Total Circulating Blood Volume in Resuscitation of Major Burns[J]．Resuscitation,2006,70(1):37-43.

[2] 冯秀敏，胡英莉．不同输液速度对中心静脉压测量值的影响[J]．护理学杂志，2012，27(8)：4-5.

[3] 卢小芹，朱早兰．中心静脉压测定的影响因素及其处理[J]．护理实践与研究，2009，6(21)：97-98.

[4] 杨立明,谭 晶,杨婉丽.机械通气及呼气末正压对中心静脉压的影响[J]．中华医学杂志,2011,91(27):1884-1885.

[5] 吕秀艳,李晓华,吴医学.影响中心静脉压测定的相关因素及护理干预[J]．现代护理,2007,13(29):2755-2756.

安徽省蒙城县第二人民医院 护理部，233500

张 萍(1970-)，女，安徽蒙城县人，副主任护师，大学。

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1008-7044(2014)04-0407-02

2013-09-24)