子宫动脉灌注化疗加栓塞术治疗宫颈妊娠及切口妊娠

王 萍

子宫动脉灌注化疗加栓塞术治疗宫颈妊娠及切口妊娠

王 萍

目的 探讨子宫动脉灌注化疗加栓塞术治疗宫颈妊娠及剖宫产后切口妊娠的临床效果。方法 宫颈妊娠患者9例，剖宫产后切口妊娠8例患者，采用Selding方法，经皮股动脉穿刺，放置患者双侧子宫动脉内并注射甲氨蝶呤、5-Fu，再使用明胶海绵颗粒对双侧子宫动脉进行栓塞。结果 1例因急性大出血行急诊介入治疗，阴道流血即行停止。9例宫颈妊娠患者均在予以子宫动脉栓塞术后3～8 d行人工流产术，术中出血量10～30 mL；全部患者血β-HCG术后均明显下降；8例剖宫产后切口妊娠患者术后3～12 d行彩色多普勒检查，证实胎芽胎心消失，未再行处理。介入治疗术后无严重并发症发生。结论 子宫动脉灌注化疗加栓塞术治疗对宫颈妊娠及剖宫产后切口妊娠患者既能快速诊断、及时止血、又有良好的治疗效果，同时保留了子宫的完整和其生育功能。

宫颈妊娠； 切口妊娠； 子宫动脉灌注化疗； 子宫动脉栓塞术； 治疗

宫颈妊娠及剖宫产后切口(疤痕)妊娠是两种特殊类型的子宫异位妊娠。宫颈妊娠是指受精卵着床于宫颈管黏膜并发育，因平滑肌组织少故收缩力差，对宫缩剂敏感性低，故宫颈妊娠患者常会发生难以遏制的大出血。近年来由于我国剖宫产率不断提升，剖宫产术后子宫切口妊娠患者数量快速增长。其由于受精卵或滋养细胞可能会着床在切口瘢痕处，导致子宫破裂，在常规行人工流产术中可能发生难以控制的大出血。严重者还会影响患者的生命。随着介入治疗技术的成熟，子宫动脉栓塞术已取代子宫切除成为治疗宫颈妊娠的重要方法。同时对剖宫产后切口妊娠具有高危出血因素的病例，应用子宫动脉栓塞也是一种新的预防出血和治疗的方法。2008年8月始我院对宫颈妊娠及剖宫产后切口妊娠患者应用子宫动脉灌注化疗加栓塞术治疗，取得了良好效果，现总结报告如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 2008年8月-2012年12月，我院收治宫颈妊娠患者9例，剖宫产后切口妊娠8例，年龄24～40岁，平均年龄30.4岁。患者均为多次受孕，最少者2次，最多者5次。有人工流产术史患者13例，有剖宫产史患者8例，剖宫产方式均为子宫下段横切口。宫颈妊娠患者中有1例因急性大出血行急诊介入治疗。所有患者经门诊或术前行绒毛膜促性腺激素(血β-HCG)测定及阴道多普勒(TVS)及彩色多普勒(CDFI)确诊为宫颈妊娠或剖宫产后切口妊娠。

1．2 方法

1．2．1 术前准备 所有患者均住院治疗，行妇科检查，心、肝、肺、肾功能检查，血、尿常规，凝血功能检查均正常，排除血栓性疾病。无药物禁忌症。急性大出血患者术前积极补充血容量、抗休克治疗。腹股沟备皮。向家属及患者交待栓塞手术步骤、意义及术中、术后可能发生的情况并在相关文件上签字。术前留置导尿管。

1．2．2 手术方法 患者取平卧位，局部麻醉后以右侧股动脉为穿刺点，采用Seldinger技术进行股动脉置管，放置4F或5F动脉导管，经髂外动脉、腹主动脉，依次至对侧或同侧髂内动脉，行子宫血管造影，确认子宫动脉及宫颈妊娠存在部位，确认导管已经插入子宫动脉。分别于患者双侧子宫动脉内注射共计甲氨蝶呤50～200 mg或5-Fu 500 mg、庆大霉素16万U，再使用明胶海绵颗粒对双侧子宫动脉进行栓塞，栓塞完成后再次造影确定栓塞完全可靠。术后穿刺点加压包扎，右腿制动24 h。注意穿刺部位有无渗血和血肿形成。

1．2．3 术后处理 术后给予抗感染药物治疗1～3 d，动态监测血β-HCG、彩色多普勒检查，了解孕囊情况，根据情况进行清官术或化疗。

2 结果

本资料17例患者手术均获成功。急性大出血患者，阴道流血即行停止。9例宫颈妊娠患者均在予以子宫动脉栓塞术后3～8d行人工流产术，人工流产术中出血量10～30 mL，胚胎组织易于剥离，刮出组织送病理检查证实为绒毛及蜕膜组织，术后患者无明显阴道出血。8例剖宫产后切口妊娠患者术后3～12d行彩色多普勒绒检查，证实孕囊无明显增大，胎芽胎心消失，未再行处理。

全部患者血β-HCG术后均明显下降，1.5～4周全部恢复正常，患者月经周期于术后1～4个月恢复正常。

分别有5例患者术后出现腹痛、低热、恶心等栓塞后综合征，经对症处理后缓解，无其他严重并发症发生，无1例患者切除子宫。

3 讨论

对于宫颈妊娠，发病的主要原因目前不清楚，可能与以下因素有关：(1)受精卵运行过快或发育迟缓，子宫内膜纤毛运动亢进或子宫肌肉异常收缩；(2)官腔炎症、刮宫、引产或剖宫产引起内膜面瘢痕或粘连；(3)子宫发育不良、畸形、子宫肌瘤引起官腔形状改变；(4)助孕技术的应用，如IVF-ET (体外受精与胚胎移植) 的妇女，宫颈妊娠发病率升高 。宫颈主要由血管丰富的结缔组织构成，有收缩功能的平滑肌纤维约占15%，当宫颈妊娠流产或刮宫时宫颈收缩弱，妊娠产物不能迅速排出，血窦开放不能及时闭合，引起大出血不止，甚至危及生命。宫颈妊娠的治疗原则是尽快终止妊娠，避免出现致命性大出血。上世纪80年代以前，宫颈妊娠以切除子宫为主，子宫全切除术使宫颈妊娠患者的病死率由40%降为接近0，但其是以女性丧失生育为代价。只有难以控制的大出血、年龄较大、无生育要求、随访困难或保守治疗失败时才考虑子宫切除。

切口妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)是一种罕见而危险的特殊异位妊娠。病因不明，目前普遍认为与手术操作所致的内膜损伤有关 ，如刮宫术、剖宫产术、子宫肌瘤剔除术、子宫成形术、官腔镜甚至手取胎盘术等。近年来，随着剖宫产的日趋增多，这种特殊的异位妊娠发生率也有增加。早期不易诊断，如继续妊娠或诊断不明即行刮宫，极易发生无法控制的大出血、子宫破裂等，是一种非常危险的异位妊娠类型。故一经确诊，即应及时采取合适的方法终止妊娠。目前，CSP无公认统一的治疗方案，传统的治疗方法包括外科手术切除子宫、全身性或局部药物杀胚治疗、清宫术等。

随着时代的发展，越来越多的宫颈妊娠及剖宫产后切口妊娠患者要求进行保守治疗以保留子宫和生育能力，这就为临床医师妥善处理宫颈妊娠和CSP提出更高的要求。

难治性妇产科大出血患者通过采用导管动脉栓塞术(TAE)治疗，有创面小、疗效确切、止血迅速、不影响生育功能等优点，因此，其已被广泛运用于妇产科大出血的治疗[1]。基于此项介入技术的发展与成熟，使其成功用于治疗宫颈妊娠和CSP已渐行开展[2-3]。

我们在对宫颈妊娠和CSP治疗中，应用子宫动脉灌注化疗药物(甲氨蝶呤、5-Fu)再以明胶海绵颗粒行双侧子宫动脉栓塞治疗，基于：(1)为诊断提供依据：血管造影出血时可以观察到直接或间接出血征象，并可见胚胎着床的位置和大小。(2)经子宫动脉注射甲氨蝶呤、5-FU，提高宫颈及子宫局部血药浓度，作用快，有效杀死胚胎组织及滋养叶细胞。同时避免了全身用药带来的副作用，不良反应小。(3)介入时使用的栓塞剂明胶海绵导入血管后，迅速引起血小板的聚集，形成血栓，约2周后开始逐渐吸收，子宫动脉再通，不致影响生殖内分泌和生育功能，具有保留子宫、微创等优点，尤其在急诊抢救患者生命的同时可保留患者的生育功能，而且同时灌注药物与栓塞可相互加强，故用药后再行子宫动脉栓塞，既可预防也可迅速控制大出血，又延长了药物作用时间，加之栓塞子宫动脉也使胚胎缺血缺氧坏死，为术后刮宫治疗提供了有利条件。(4)介入术后再清宫，可减少手术时的出血量，迅速清除病灶，提高手术成功率且不影响患者的日后生育功能[4]。

我们对17例宫颈妊娠及剖宫产后切口妊娠患者应用子宫动脉灌注化疗加栓塞术治疗，宫颈妊娠急性大出血患者急诊介入治疗，阴道流血迅速停止；介入治疗后所有行人工流产术患者术中及术后均未发生大出血，显示难治性妇产科大出血患者通过采用导管动脉栓塞术治疗，有疗效确切、止血迅速、抢救生命的价值，同时子宫动脉栓塞术在高危妊娠人工流产术中既可控制人工流产术引发的大出血，又可作为高危妊娠大出血的预防措施。还观察到对剖宫产后切口妊娠患者术后3～12 d行彩色多普勒的检查，证实胎芽胎心消失，未再行处理；全部患者血β-HCG术后均明显下降，直至正常，表明子宫动脉灌注化疗加栓塞术治疗，局部化疗血药浓度的提高与阻断局部血液循环协同作用，致胚胎发生机化坏死，起到了良好的治疗作用。同时全部患者月经周期于术后1～4个月恢复正常，使得患者保留了生育能力，提高了患者生活质量。因此，应用子宫动脉灌注化疗加栓塞术治疗，对宫颈妊娠及剖宫产后切口妊娠患者既能快速诊断、及时止血、又有良好的治疗效果，而且又同时保留了子宫的完整和其生育功能。

[1] 陈文忠，钟粤明，郭 曼，等.难治性妇产科大出血栓塞治疗的临床应用.医学影像学杂志，2011，21(4)：565-568.

[2] 崔 静.子宫动脉介入栓塞术治疗宫颈妊娠[J].中国医药指南，2012，10(17)：501-502.

[3] 赵 红.子宫动脉栓塞术治疗剖宫产术后切口妊娠的临床观察[J].中国医学创新，2012，9(1)：18-19.

[4] Nakoa Y，Yokoyama M，Iwasaka T．Uterine artery embdization followed by dilation and curettage for cervical pregnancy[J]．Obstet Gynecol，2008，111(2pt2)：505-507．

Uterine arterial infusion chemotherapy combined with embolization for cervical pregnancy and cesarean scar pregnancy

WANG Ping

(Department of Gynecology and Obstetrics,Bengbu Third People's Hospital,Anhui 233000,China)

Objective To explore clinical effect of using uterine arterial infusion chemotherapy and embolization to cure cervical pregnancy and cesarean scar pregnancy(CSP).Methods 9 cases of cervical pregnancy patients and 8 cases of CSP patients accepted percutaneous femoral artery puncture.Methotrexate(MTX) and 5 Fluorouracil (5-Fu) were injected into two sides' uterine arterial and gelfoam particles were used to embolize them.Results One case accepted emergency interventional treatment because of acute massive hemorrhage.Vaginal bleeding ceased immediately.The 9 cervical pregnancy patients underwent artificial abortion 3～8 days after uterine arterial embolization,with blood loss ranging from 10 to 30ml. β-HCG of all the patients decreased obviously after treatment. 3 to 12 days after the treatment, the 8 patients with CSP were examined by color Doppler. It showed that fetal heart rate disappeared and no further treatment was followed.No serious complications occurred after interventional therapy.Conclusion For patients with cervical pregnancy and CSP,uterine arterial infusion chemotherapy combined with embolization can ensure rapid diagnosis,timely hemostasis and sound therapeutic effect.It also contributes to preserving complete uterus and reproductive function.

Cervical pregnancy； Cesarean scar pregnancy； Uterine arterial infusion； Uterine arterial embolization； Treatment

安徽省蚌埠市第三人民医院 妇产科，233000

王 萍(1964-)，女，江苏丰县人，副主任医师，大学。

R714.22

A

1008-7044(2014)04-0312-02

2014-02-08)