锁定钢板治疗肱骨近端骨折26例体会

屈 亮，纪 敏，高兆群

锁定钢板治疗肱骨近端骨折26例体会

屈 亮，纪 敏，高兆群

目的 探讨锁定钢板治疗肱骨近端骨折的手术方法和疗效。方法 对本院2008年1月-2013年2月肱骨近端骨折26例患者 早期行肱骨近端锁定钢板固定。结果 26例患者随访6～20个月，所有病例愈合时间为10～20周，平均时间12.5周，肩关节功能良好，优良率为88.5%。结论 应用锁定钢板固定肱骨近端骨折疗效可靠，是肱骨近端骨折的理想治疗方法。

肱骨近端骨折； 锁定钢板； 骨折固定术，内

肱骨近端骨折是指包括肱骨外科颈以下1～2 cm及其以上部位的骨折[1]，多为间接暴力造成，固多见于中老年人，较为常见，预后不佳。国内文献报道其发生率2.5%，国外文献报道为4%～5%，占骨质疏松骨折的20%[2]。由于骨折常合并骨质疏松，治疗后多存在肩关节功能障碍，使用内固定治疗失败率较高等问题。近年来对于老年人肱骨近端骨折使用锁定固定装置系统治疗以得到赞同，其所提供力学稳定性优于传统接骨钢板，已成为此类骨折手术治疗首选方式。本院2008年1月-2013年2月对肱骨近端骨折采用肱骨近端锁定钢板治疗，经过随访手术疗效比较满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组26例患者，均为肱骨近端新鲜骨折。其中男12例，女14例。平均年龄58岁。65岁以上患者17例，其中有10例患者不同程度合并有内科心脑血管等疾病。根据Neer分型：3例二部分骨折，19例三部分骨折，4例四部分骨折(2例外展型嵌插，1例真正的四部份骨折和1例四部分骨折脱位)。

1.2 治疗方法 术前所有患者均拍摄肩关节X线片及CT扫描，了解骨折类型、移位程度和骨折是否累及关节面。手术均采用全身麻醉或颈丛麻醉，取平卧体位，患侧肩部垫高，肩关节前外侧入路，从胸大肌三角肌进入，保护好头静脉，有时需要切断部分三角肌前方的锁骨部，牵开切口显露肱骨近端骨折，采用牵引及撬拔复位骨折，克氏针临时固定，透视位置满意，选用合适长度钢板置于肱骨近端，细克氏针固定钢板，透视位置合适，依次钻孔拧入螺钉固定，取出克氏针，活动肩关节，行肩袖探查修补，旋转肩袖破裂及撕脱征状者，可用不可吸收缝线将肩胛下肌及岗上肌的肌腱同钢板孔相缝合。骨折固定满意，放置引流，关闭切口。术后1周颈腕带固定下开始肌肉等长收缩训练和关节的被动锻炼，术后4周解除固定，开始主动锻炼，逐渐加大活动范围及强度。

2 结果

本组26例患者术后切口愈合甲级，未发生血管神经损伤，手术后复查X线片复位满意。随访时间为6～20月，平均12月，X线片显示骨折愈合发生在10～20周，平均12.5周，内固定无松动或断裂。1例出现肩峰下撞击综合症，2例四部分骨折出现肱骨头坏死。根据Neer术后肩关节评分标准[3]：疼痛、功能恢复、活动范围、对位对线各占35分、30分、25分、10分。总分≥90分为优，80～89分为良，70～79分为可，<70为差。据此，本组病例优16例，良7例，可2例，差1例，优良率为88.5%。

3 体会

3．1 内固定的选择及特点 肱骨近端骨折是骨科较棘手问题之一，随着我国病人老龄化，骨质疏松，骨折发生部位及严重程度等存在多方面差异，采用手术方式多有不同。怎样选择操作相对简单，内固定稳定，干扰骨折断端血运较小，出现并发症机会较少的手术方法始终是每个骨科医生重视的问题。过去对肱骨近端骨折的治疗多采用克氏针及普通钢板固定，克氏针多适用于可以复位的不稳定的二部分骨折，容易出现骨折块移位，不能有效控制骨折端旋转，增加周围血管神经结构的潜在威胁，后期克氏针的游走，不能早期术后功能锻炼等。同样普通钢板在治疗肱骨近端骨折时并发症较多[4]。肱骨近端锁定钢板能避免上述缺陷。

肱骨近端锁定钢板是依据肱骨近端形态设计，术中不需预弯。钢板的锁钉与钢板固定在一起后，形成了一个牢固的整体，起到一个支架作用，即可维持肢体长度，又可控制旋转，避免螺丝钉的松动及早期的骨折复位丢失，提供了早期功能锻炼的良好条件。术中不需要广泛剥离骨膜，减少骨折处血运破坏，对骨折骨折愈合有利，降低肱骨头缺血坏死率。钢板和骨干表面依靠点状接触固定，避免了传统压钢板固定时在钢板与骨接触处出现局部缺血性坏死情况，，骨量流失少。赵玉峰[5]通过动物实验观察认为锁定板能有效减少与骨表面的接触面积，骨折愈合优于传统钢板，有利加于骨折愈合，同时能降低内固定取出后再骨折的发生率。Moonot[6]通过对三、四部分骨折的治疗认为锁定钢板治疗复杂肱骨近端骨折可以减少骨折不愈合率及肱骨头坏死率。

3.2 并发症分析 26例患者经过锁定板治疗疗效满意，仍有不足，真正的四部骨折及四部骨折脱位的2例患者，出现肱骨头坏死且1例出现锁定钉穿出关节面，分析原因患者系老年人，骨质疏松，四部分骨折，骨折粉碎，断端血运破坏，造成肱骨头缺血坏死，压缩后锁定钉位置不可变穿出。为了避免此类并发症，治疗首选假体置换术[7]。

3.3 注意事项 手术前要对伴有内科疾病进行治疗，病情稳定后手术。手术中避免损伤头静脉，加重损伤。尽量减少骨折处软组织的剥离，一般对位时以结节间沟为标准，钢板应置于大结界顶点下1 cm左右，结界间沟外侧0.5 cm，避免出现肩部撞击综合征。本组出现1例钢板放置过高。肱骨头内螺钉置入长度要合适，笔者认为一般要距关节面下0.5 cm，使螺钉获得较佳把持力.骨缺损时要植骨，最好自体髂骨。术后功能锻炼要重视，要依据患者自身情况及骨折类型，选择合理的锻炼方式，以利于功能恢复。

总之，肱骨近端锁定钢板能在最少干预骨折端血供的情况下进行复位固定，其锁定的设计提供了较佳的及时稳定性，对骨质愈合、早期功能锻炼有重要意义，能尽早恢复肩关节功能，使肱骨头缺血坏死率大大降低。因此，治疗肱骨近端骨折应首选肱骨近端锁定钢板内固定。

[1] 王奉雷，尚现平，马 宽.肱骨近端骨折的手术治疗方式选择分析[J].现代预防医学，2012,39(9)：4595-4596．

[2] Giannotti S,Bottai V, Dell＇osso G,et al.Indices of risk assessment of fracture of the proximal humerus[J].Clin Cases Miner Bone Metab，2012,9(1):37-39．

[3] Neer CS.Displaced proximal humeral fracture I classification and e-valuation[J].J Bone Joint Surg Am,1970,52(6):1077-1089．

[4] 鲍 锐，王 松，于 斌，等．锁定钢板与T型钢板治疗肱骨近端骨折的疗效比较[J]．重庆医学，2011,40(30)：3397-3399．

[5] 赵玉峰，邢叔星，王爱民，等．新型锁定钢板与骨骼接触特征及其固定下的骨折愈合观察[J]．重庆医学，2010,39(9)：1071-1073．

[6] Moonot P,Ashwood N,Hamlet M.Early results for teratment of three-and four-part fractures of the proximal humerus using the PHLLOS plate system[J].J Bone Joint Surg Br，2007,89(9):1206-1209.

[7] 邱贵兴，主编．骨科学高级教程[M].北京：人民军医出版社，2012：134．

安徽省怀远县第二人民医院 骨科，233400

屈 亮(1971-)，男，安徽蚌埠市人，主治医师，大学。

R683.41

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1008-7044(2014)04-0357-02

2014-03-10)