麻醉医学生临床实践能力的带教方法思考

梁启胜,尹华崔,陶 静,陈菲菲,张 进,凌云志

临床麻醉学是一门理论性、实践性和应用性很强的学科，麻醉科医生不仅需要有扎实的理论基础，还必须具备娴熟的实际操作能力，特别处理突发事件的快速反应能力。如何做好麻醉的临床带教工作，培养合格的麻醉学实用型人才，临床麻醉老师们一直在不断地探索与寻求切实可行的教学方法[1]。麻醉学专业临床“动手”能力的实践培养与训练，是摆在麻醉老师面前较为重要课题。我校2008级、2009级麻醉专业学生临床教学、院麻醉科实习的麻醉专业学生24人，实习期为6个月，现将带教体会总结分析如下。

1 多模式教学方法

麻醉医学生从课堂到临床，很难把课本知识得到实际临床应用，动物实验皆胆怯，况且服务对象是病人；同时，随着公众法治观念和维权意识的增强，大部分患者拒绝或不情愿医学生参与到对自己的诊疗中，而医学生的临床实践及其临床技能的提高又是医学学习过程中不可缺少的重要步骤。一名优秀的麻醉学医师不仅需要掌握内科学、外科学、急救医学等学科的理论知识，同时还应当具备扎实的临床实践技能[2]。其“动手”能力与诊疗逻辑思维培养至关重要。

多模式教学方法是运用多种教学方法施教的一种新的教学模式。根据麻醉医学生所需达到的临床教学目的，多媒体计算机辅助教学、临床技能实验法、模拟人演练法等方法更能凸显优势[3]。多媒体计算机辅助教学是指利用计算机的多媒体作为媒介，把文字、图像、声音、动画、影象等综合起来传递知识，将静态的教学变为动态，激发学生的主动性和创造性，提高教学效率。多媒体计算机辅助教学使抽象的、枯燥的学习内容转化为形象的、可视的、可听的动感内容，为教学提供逼真的表现效果，扩大人的感知空间和时间，使学生对知识抽象的理解转换为多维的概念，从而调动学生理解知识的能力，培养学生分析问题和解决问题的能力。学生进入临床实践阶段，联想起多媒体讲授的内容，再经临床见习时老师带教加深印象后，实习操作时就能得心应手。多媒体计算机辅助教学呈现的教学内容是非常丰富的，呈现临床要求掌握的基本知识点外，还注重知识的外延和拓展，使学生在这一阶段真正体会：除了获取已有知识外，还要不断总结、发现问题，从而培养学生的科研意识。以气管插管的理论知识为例，在教学中教师可利用多媒体课件呈现基本解剖和插管操作的要点，还可以演示其适应证、禁忌证以及简易呼吸器、纤维支气管镜、喉罩在解决气道问题方面的应用，避免造成学生在临床实际工作中处理问题单一化、简单化[4]。

近年来，医疗科技的飞速发展及各种现代技术的应用，模拟教学[5]能够模拟围麻醉期的工作场景，为学习者提供一种零风险的学习环境，结合临床麻醉学的教学特点，临床带教老师不断地探索、优化及拓宽现有的带教方式和方法，以培养出专业基础扎实，能解决临床麻醉问题的、有竞争力的人才。教学方式及方法上的多模式及个性化教育和培养可对现有模式加以补充，但如何建立适合本专业、本学科的新的教学模式，是目前需探索和研究的课题。学员实习阶段经过前期课堂教学、临床技能实验法，基本掌握相关理论知识和操作要领，并有极大兴趣想投身临床实践，然而，其“动手”能力与其掌握相关知识差距甚远，况且面对的医学伦理中神圣的病人，法律法规上给带教老师带来很大局限。模拟人演练法是学生掌握医学基本技能的良好方法[6]。这种演练法是在教师的指导下，先由教师讲解和示范，然后给学生准备一个模拟人，成功后模拟人会亮绿灯，失败则亮红灯，最后由教师进行点评。模拟人演练法可以激发学生的学习兴趣，调动其学习的积极性，有助于培养和提高学生分析问题和解决实际问题的能力。模拟人演练法运用声音、图像、触觉等多种教学手段，在理论学习和临床实践之间架起了一座桥梁，情景的逼真和角色的进入，不仅使学生的思维能力、组织能力以及运用知识解决实际问题的能力得到提高。我们在临床带教中，体会是多模式教学方法使学生的心理素质、动手能力得到实践前有效锻炼，并在实践后得到进一步温习和提高。

2 PBL医学教育模式应用

“PBL”教学法[7]即“Problem Based Learning”，是上世纪60年代，由美国神经病学教授Barrows在加拿大Memaster大学创立的一种自主学习模式，也就是“基于问题的学习方法”。该方法强调让学员自己主动查阅资料、主动探索和研究，促进他们在实践中不断地思考，发现问题、解决问题，充分发挥他们学习的主体作用。PBL教学法有助于培养学生的自学能力、综合分析能力和创新意识等，实现学员从“学会”向“会学”转化。

典型的PBL教学法由6～10个学生辅导教师的协助下，学员围绕某一医学专题或病例诊治等问题进行研究的学习过程，引导实习医生主动思考、讨论，直至解决问题，从而真正理解和掌握知识。在PBL教学法中，教师是知识意义的建构者，是教学过程的平等参与者和学员活动的主动协助者，而不是知识灌输的搬运工。目前PBL教学法在临床医学教学中得到了广泛的应用[8]。将PBL方法运用于医学临床实习的综合训练过程中，不仅能够让学员有效的复习临床课程中的理论知识，更能够培养学生的临床操作技能、临床思维和临床分析能力，使其尽快的进入临床工作状态，更好地解决临床实际问题。指导教师的作用在于掌控麻醉学科的进度并确保达到要求的实习目的，确保所有的学员都能完成规定的工作，快速掌握临床知识，增加学员在手术麻醉中的操作技能。PBL教学法克服了传统教学中人为的将知识划分得支离破碎的弊端，在各问题讨论解决中，学生要综合各部分知识，形成自己的解决方案，建构起与此相适应的自己的知识经验。在此基础上，通过教师的提炼和概括，形成更加明确的知识体系。使用PBL教学法，能够激发实习医生自己发现问题、讨论问题、解决问题的热情，教师只是在旁边适时的加以引导，不仅能够使学生理解和掌握本医学学科的临床知识，而且还对相关医学学科的有关内容加以巩固和运用[9]。通过在临床医学中使用PBL教学法，教师还意外地发现，平时表现不积极主动、医学基础差、或一心想复习考研的学员，竟也能够跟着其他同学的思路热烈的参与讨论，而且他们也表现出了平时实习中所欠缺的激情和创造性。通过基于问题的讨论，所有的学员兴趣盎然、非常兴奋、充实。PBL教学法完全把学员作为实习的主体，改变了传统实习方式学员非常被动的教学模式。PBL教学法要求学生集体协作、扬长避短，这对学生处理人际关系也是一个很大的锻炼。在小组讨论研究过程中，每个成员受共同目标的指引，相互取长补短，通过活跃而融洽的讨论，逐步建立起协调、积极、相互尊重而充满竞争气氛的关系。同时，PBL教学法还是提高教师反思水平的重要途径，促使教师及时学习临床新知识，更新自己的陈旧知识结构，提高自身的临床医学水平，得到“教学相长”目的。

3 明确目标，分阶段麻醉实践能力培养

我校2008级、2009级麻醉专业实习生均皆根据学校培养方案，由负责教学的临床教师制订统一的临床教学计划，组织示教、临床实践、考核。入科最初2个月，每次安排手术时随机分配给固定的带教老师，对实习学生进入临床时基本情况摸底、分析各位同学特点，如麻醉基本理论知识掌握情况、“动手”能力欲求等；入科2个月后，安排手术时随机分配给不同的带教老师，对临床麻醉实践知识和技能综合培养。培养方法是以问题为基础，以薄弱环节为重点，重点鼓励学生前期理论知识，自主讨论、相互学习，以提高教学效果。带教老师关键提问、答疑和“手把手”临床操作锻炼，着重于：(1)麻醉实习期间所遇问题特点；(2)对学生提出相关问题加以归类；(3) PBL教学与学生专业技能培养提高相关分析考核。

临床实习初级阶段为“一带一”式。临床带教发现，首次接触麻醉过程的学员都普遍存在着“首印效应”，即对自己第一次所看到的麻醉印象最为深刻。因此，带教教员操作手法流程的准确与否，往往影响一名学员的麻醉操作规范性；带教教员的麻醉管理理念也往往影响着一名学员的专业思路。据此，教研室配备了理论功底扎实、临床操作过硬的高年资主治医师进行实习带教。入科首日，对全体学员进行入科教育，系统介绍科室情况，科室一日工作制度，麻醉药品管理规定以及常用器械、一次性用品的位置等；介绍麻醉机器、常用气体以及麻醉机使用。随后的1个月强化“一带一”式带教，从术前病人访视、麻醉计划的制定和麻醉前准备到麻醉具体操作和围麻醉期管理、术后访视。基于麻醉临床操作是实习的重点内容，按照由易到难、由浅人深的层次进行基本操作的常规技能训练，通过带教教员手把手式地指点，规范学员操作手法，对学员进行严格训练。

集中临床实践示教为3位同学一起或更多，一般定期、间断进行，穿插在其他带教方式之中。对具体临床问题，有回答提问和实际操作两方面，前者主要回答麻醉实习期间临床问题分析，后者对基本麻醉操作技术评价，重点是点评麻醉操作规范性和成功率。并定期(隔周的周四下午)集中对选择的具体病例或专题分析讨论。

4 发挥学员主观能动性，全程参与临床麻醉工作

在经过 “一带一”式带教后，安排学员参与日常临床麻醉工作，按照住院医师培养模式严格要求，执行一日麻醉工作制度。晨交班时，要对当日ASA III 级及患有各种危重因素的患者进行交班汇报，提出麻醉计划以及麻醉注意事项。结合当麻醉手术情况，对实习学员进行晨提问，学员之间分析讨论，以促进学员麻醉理论与临床的紧密结合。学员如果术前访视和综合考核合格，在上级教员监督指导下开始进行从麻醉诱导到麻醉苏醒的临床麻醉工作。在麻醉诱导、气管插管、深静脉穿刺和桡动脉穿刺等操作时，严格执行带教教员示教和学员在上级医师监督下完成以保证患者的安全原则[10]。

5 阶段性总结分析讨论

实习学员往往热情较高，在不断引导与提高其兴趣基础上，安排专人负责组织带教，在实习期间定期组织病例讨论。病例讨论内容主要以实习学员临床麻醉中遇到的特殊病例进行详细全面的讨论。要求实习学员首先发言，从汇报病史到相应的临床处理原则和治疗新进展文献的检索综述等方面均应涉及。实习学员通过这种形式会对临床处理过的病例形成深刻的印象，达到举一反三的目的，有利于临床综合处理能力的提高[11]。定期与学生沟通、并向麻醉教研室汇报，不断予与总结，并进一步安排下一步教学。通过普及训练与突出重点，学生毕业后收效显著。

总之，在临床教学中的要求是强调“以学生为中心，以问题为中心”的临床多模式教学和PBL新模式教学，激发学生对临床工作和学习的兴趣，引导学生进行独立思考、创新思维。采取一系列综合措施，核心是培养学生主动学习的习惯，鼓励学生全面、正确参与临床实践，在实践中学会预测、推论、求证，回忆已学的各种医学知识，不断验证自己的假设，培养严密逻辑推理和系统分析能力。保证学员在实习结束毕业时，初步具有独立应对临床常见病症的麻醉处理能力。

【 参 考 文 献 】

[1] 田伟千.三种临床麻醉实习带教方式的对比研究[J].吉林医学,2011, 32(15)：3166-3167．

[2] 杨宏爱，刘 波，闻庆平．提高麻醉学专业临床教学水平的体会[J].中华医学教育探索杂志，2011,10(10)：1243-1244．

[3] Lalnlners RL，Davenport M，Korley F，et a1．Teaching and assessing procedural skills using simulation：metrics and methodology[J]．Acad Emerg Med，2008，15(11)：1079-1087．

[4] 黄焕森，何荣芝，高崇荣，等．麻醉学专业学生临床实践能力培养的探索[J]．中国高等医学教育，2005，4：74-75．

[5] 田 婧,于泳浩,张素品．模拟教学在麻醉学教学中的应用[J].中华医学教育杂志，2011,31(2): 248-249．

[6] 李丹亚．做好麻醉学专业本科生临床实习带教工作的体会[J]．广西医学，2005，27(9)：1486-1487．

[7] Tiwari A,Lai P,So M,et al.A comparison of the effects of problem based learning and lecturing on the development of' students' critical thinking[J].Med Educ,2006,40(6):547-554．

[8] 侯一峰，周艳春.PBL与能力培养[J].医学教育探索，2007,6(2)：111-112.

[9] Neil P,Duplock A,Willis S.Using clinical experience in discussion within problem-based learning groups[J].Adv Health Sci Educ Theory Pract,2006,11(4):349-363.

[10] 凌云志， 梁启胜， 李晓红.对临床麻醉实习生专业技能培养的思考[J].基础医学教育，2011,13(1):69-71．

[11] 徐 莉,郭曲练,鄢建勤.改进临床麻醉学实习教学[J].实用预防医学,2006,13(3):777.