急性脑梗死动脉溶栓术后并发症临床分析

符俊骐，史克珊，夏鹰

(海口市人民医院神经外科，海南海口570208)

·临床经验·

急性脑梗死动脉溶栓术后并发症临床分析

符俊骐，史克珊，夏鹰

(海口市人民医院神经外科，海南海口570208)

目的探讨急性脑梗死动脉溶栓术后并发症。方法回顾性分析2010年12月至2012年12月在我院行急性脑梗死动脉溶栓治疗的57例患者的临床资料，病例入选、排除标准符合中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010版静脉溶栓的适应证。结果57例患者术中血管再通良好45例，再通不良12例，血管再通率为78.9%；术后脑出血5例，脑出血率为8.77%；术后死亡10例，死亡率为17.54%。结论动脉溶栓治疗的并发症主要有缺血再灌注损伤、术后脑出血、血管再通后再闭塞和血管损伤等。

脑梗死；动脉溶栓；并发症

急性脑梗死又称急性缺血性脑卒中(Acute ischemic stroke，AIS)，其具有发病率高、死亡率高、致残率高的特点。近年来我国正步入老龄化社会，脑血管病发病呈年轻化趋势，脑梗死发病率逐年增加[1-3]。脑血管病死亡率已居我国各类疾病死亡率的第一位，缺血性卒中脑梗死占全部脑血管病的60%～80%[4]。超早期介入动脉溶栓治疗是目前急性脑梗死最重要的治疗方法。介入动脉溶栓治疗较静脉溶栓治疗更安全、血管开通率更高，术后并发症少。随着各个脑卒中治疗中心先后开展介入动脉溶栓治疗急性脑梗死，动脉溶栓治疗的并发症逐渐引起大家的关注。现就我院近年来进行介入动脉溶栓的57例患者术后出现的并发症进行分析如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2010年12月至2012年12月在我院行急性脑梗死动脉溶栓的患者57例，其中男性36例，女性21例；年龄31～77岁，平均55.84岁；发病时间3 h以内者26例，3～6 h者31例；颈内动脉梗死10例，大脑中动脉梗死41例，椎-基底动脉系统梗死6例。病例入选标准符合中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010版静脉溶栓的适应证。病例排除标准符合中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010版静脉溶栓的禁忌证。

1.2 方法患者以Seldinger技术经皮穿刺右侧股动脉，分别行双侧颈内及椎基底动脉造影。明确血管闭塞部位后，使用球囊导管对狭窄部位预扩致使血栓捣碎，或使用支架在血栓远端反复释放、回拉到体外，可将血栓分块或整块取出，后再上微导管接触血栓，使用尿激酶25～75万U/h注入到血栓的近端进行溶栓治疗。

2 结果

行动脉溶栓患者共57例，术中血管再通良好45例，再通不良12例，血管再通率为78.9%；术后脑出血5例，脑出血率为8.77%；术后死亡10例，死亡率为17.54%。

3 讨论

目前介入动脉溶栓治疗的并发症主要有脑出血、血管再通后再闭塞、血管狭窄、溶栓后凝血功能障碍导致的颅外出血等。

3.1 脑出血溶栓术后脑出血是溶栓治疗最严重的并发症，部分脑出血量大的患者病死率高达50%，导致临床预后差。动脉溶栓后出血的原因很复杂，可能与梗死发生的部位、溶栓药物用量、抗凝药物用量、发病至溶栓治疗的时间、患者的血压水平、凝血功能状况、溶栓前CT有无低密度灶等有关。文献报道动脉溶栓后脑出血发生率约为9.0%，且脑出血均发生在溶栓后2～24 h，提示此时间段是继发出血的易发时间，溶栓过程中应严密观察此时间段内患者病情变化。本组资料显示，发生溶栓后脑出血5例，其中颈内动脉溶栓后出血3例，大脑中动脉2例。动脉溶栓致脑出血多位于大脑中动脉供血区域，原因是豆纹动脉容易破裂出血，本例2例大脑中动脉梗死患者溶栓后出现基底节区脑出血。颈内动脉梗死溶栓后出血3例，可能与颈内动脉梗塞范围大、侧支循环代偿差、梗塞中心区域脑组织发生缺血坏死范围较大以及行溶栓治疗过程中尿激酶用量大等有关。5例患者都合并有高血压、动脉粥样硬化、糖尿病等基础疾病，对这类患者溶栓后要注意脑出血的临床症状体征的观察。

3.2 血管再通后再闭塞部分患者经动脉溶栓治疗后血管再通后再次出现症状加重，原因有可能是溶栓术后血管再闭塞；动脉溶栓术中可以进行血管成形，理论上可以减少血管再通后血管再闭塞发生。出现血管再闭塞后客观的评价指标为脑血管造影检查，但临床上溶栓后再行脑血管造影复查存在困难，所以造成出现血管再闭塞后无法明确诊断，主要靠观察临床症状。本组4例患者术后出现临床症状加重，复查CT排除脑出血，考虑与血管再通后再闭塞有关。

3.3 缺血再灌注损伤缺血再灌注损伤是指脑组织发生急性缺血后闭塞血管再通，脑组织恢复血供后损伤进一步加重的现象[5]。在临床上缺血再灌注损伤表现为溶栓血管再通后患者临床症状无明显改善，部分患者甚至出现症状加重。我们的资料显示大部分溶栓后血管再通的患者术后24 h临床症状与术前比较改善不明显，提示可能与溶栓后缺血再灌注损伤有关。因缺血再灌注损伤表现为局部的炎症因子过度反应、自由基损伤、细胞内Ca2+超载、兴奋性递质增多等，其引起的损害与缺血本身引起的损害从临床上无法区分。缺血再灌注损伤普遍存在于急性脑梗死动脉溶栓治疗后血管再通的病例中。目前大量动物实验已证实脑缺血恢复血流后会引起缺血再灌注损伤[6]，Chan[7]研究显示脑缺血再灌注引起的应激反应、氧化效应等导致神经细胞缺血再灌注损伤。

3.4 机械溶栓所致并发症动脉溶栓中使用支架取栓、球囊血管成形等机械手段作为辅助可以提高疗效，但机械溶栓常需多次机械开通血管，操作过程较频繁，容易造成血管壁损伤，还有潜在并发症，如动脉破裂、痉挛、造成夹层等风险。机械溶栓对于术者的熟练程度要求比较高，术中操作要轻柔，避免损伤血管。

脑出血是介入动脉溶栓术后最严重的并发症，病死率高达50%。溶栓术后脑出血诊断容易，早已引起临床医生重视。缺血再灌注损伤普遍存在于急性脑梗死动脉溶栓治疗后血管再通的病例中，可能造成的损害严重，因诊断困难，防治效果不佳，目前重视不足，以后需加强认识。

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[4]中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组.中国急性缺血性卒中诊治指南2010[J].中华神经科杂志,2010,43(2):146-153.

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R743.3

B

1003—6350(2014)01—0078—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.01.0028

2013-06-25)

海南省卫生厅重点医学科研立项课题（编号：琼卫2010重点-07）

符俊骐。E-mail：fzq456@tom.com