下肢静脉曲张合并溃疡的微创治疗

李鸿宝，赵广锋，崔北喜，张 伟

下肢深静脉瓣膜功能不全者一旦伴有小腿静脉交通支的倒流，皮肤将迅速发生营养性变化，脱屑、变薄、增硬，有色素沉着、溃疡形成等[1]。下肢静脉交通支结扎术是治疗静脉溃疡和复发性静脉曲张的重要手段之一。早在1938年Linton阐述了应用下肢静脉交通支结扎术成功治疗静脉溃疡以来，越来越多的外科医生认识到静脉交通支的重要性，但由于手术切口往往处于病变的皮肤，因此术后切口坏死感染率较高。1998年国内首次报道应用内镜技术断离交通支静脉，有效地解决了术后切口并发症的难题[2]。我院2006年10月-2011年6月对下肢静脉曲张合并交通支瓣膜不全的病例，采用电视内镜下交通支静脉断离术及大隐静脉高位结扎加电凝术，取得满意的疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 本组20例，男14例，女6例,平均年龄52岁。共20条患肢 ，所有患者均有足靴区溃疡、色素沉着、湿疹及不同程度的下肢浅静脉曲张和酸胀不适症状。术前均行下肢静脉顺行造影提示均有下肢深静脉瓣膜功能不全伴小腿交通支静脉倒流。

1.2手术方法 硬膜外麻醉，患者平卧，患肢腘窝垫高屈曲。于胫骨粗隆下约10 cm胫骨内侧2 cm处作1 cm长的横切口(A切口)，切开皮肤、皮下及深筋膜，在深筋膜下向远端及周围钝性分离一定空间后，置入10 mmTrocar及腹腔镜镜头，并充入CO2气体使压力达15 mmHg并维持，另在A切开内后约5～6 cm处作长1 cm横切口(B切口)，在腹腔镜镜头引导下置入10 mm的Trocar并经此Trocar置入操作器械分离深筋膜下的疏松组织，较小的交通支静脉用电凝钩电凝后离断，对小腿中下段3～4支粗大(3 mm左右)的交通支静脉，分别用鈦夹夹闭后、断开。手术探查到内踝上方，拔出Trocar并排出CO2气体，切口胶布拉合。

于内踝前上作一约1 cm横切口，切开皮肤，分离出大隐静脉钳夹切断，远心端结扎，近心端置入特制电凝器头后结扎，将电凝头向近心端轻柔推进至腹股沟部，于股动脉搏动内侧沿皮纹做一2～3 cm的切口(对于深静脉瓣膜功能不全者作长10 cm的纵行切口)，切开皮肤、皮下、浅筋膜，触摸电凝器头找到大隐静脉主干，切断结扎大隐静脉分支，距股静脉约0.5 cm处切断大隐静脉，结扎其近心端和远心端，使电凝器头顶在远心端结扎线处，缝合腹股沟部切口。用电凝套管针有计划逐个穿刺各曲张静脉分支、凝闭曲张静脉。弹力绷带自足部向上加压包扎患肢至股根部，然后边向外回抽电凝器头边电凝闭合大隐静脉主干至内踝切口处，取出电凝器头，缝合内踝切口。对于部分深静脉瓣膜功能不全的，同时作股浅静脉第一对瓣膜的包窄术。

2 结果

所有患者术后无明显患肢肿胀，下肢酸胀不适症状消失或明显减轻，足靴区色素沉着改善、皮肤瘙痒症状消失，溃疡在术后7～40 d内愈合。1例内踝部小切口感染经换药后愈合；1例术后皮下气肿，2 d后症状消失。所有患者随访18～24个月。

3 讨论

目前认为下肢静脉性溃疡与下肢深静脉瓣膜功能不全存在密切关系，而单纯性下肢大隐静脉曲张患者临床上往往较少伴有静脉溃疡。一旦深静脉的压力增高导致交通支静脉功能发生障碍时，患者可出现足靴区的皮肤病变，严重者发生溃疡。下肢交通支静脉的分布较有特点：(1)大腿中下段的交通支往往同大隐静脉相连。(2)临床上较重要的交通支主要分布在小腿中下段内侧，常有3～4支，与大隐静脉不直接相通[3]。因此，传统的大隐静脉抽剥术虽然可以抽断一部分交通支，但小腿的交通支倒流仍未得到解决。这往往是手术失败和复发的重要原因之一。深筋膜下结扎交通支静脉对静脉溃疡的愈合以及改善下肢症状有较大的作用，这是Linton手术的基础。然而由于患肢需手术部位往往存在皮肤色素沉着、淤积性皮炎及溃疡等病变，当切口在病变的皮肤上时，切口的感染坏死等并发症的高发生率仍是困扰临床医生的一个问题。应用电视内镜技术的优点是切口位于远离病变部位的正常皮肤上，而且从切口至内踝部之间的所有交通支静脉都能得到确切地结扎离断。传统的交通支静脉手术要求在小腿的皮炎或溃疡得到较好控制后，才可进行;但临床上很难或需要较长时间才能达到此要求。电视内镜结扎交通支静脉则避免了上述缺点，大大缩短患者治疗时间。

大隐静脉高位结扎及腔内电凝术只需在内踝和腹股沟部各一个小切口即可完成传统大隐静脉高位结扎剥脱术所需的多个切口(包括在病变皮肤部位的切口)才能完成的手术操作，且基本原理及手术原则相同，但创伤小，无皮下血肿的发生，患肢经常裸露部无手术疤痕，从而避免传统剥脱术可能导致的皮肤坏死、感染等并发症的发生，而且微创术后疼痛症状轻，病人可早期下床活动，避免了下肢深静脉血栓形成的发生，使住院时间缩短。

内镜下交通支静脉结扎术，正确的Tracar置入层面至关重要，必须在小腿深筋膜下，术中CO2气体达到一恒定压力后，术野操作空间充足，极少渗血，如置入层次过浅或CO2气体压力过大，则易发生皮下气肿。大隐静脉及曲张侧支静脉电凝强度以小于30 W为宜，过大易导致皮肤烫伤。

所有患者术前必须行患肢深静脉造影检查，血管造影是诊断静脉病的可靠方法，因为研究表明多数下肢静脉曲张疾病，多继发于原发性深静脉瓣膜功能不全、深静脉血栓形成及其后遗症等[4]。对于造影发现有明确深静脉瓣膜功能不全者，还应行相应深静脉瓣膜修复术(如人造血管瓣膜包窄术)，对于左髂总静脉受压迫综合征，还须术前先行腔内左髂总静脉的球囊扩张及支架置入术等。

总结本组病例及术后2年以上随访结果，我们认为电视内镜下结扎交通支静脉及大隐静脉腔内电凝闭合术是治疗下肢静脉曲张及交通支静脉瓣膜功能不全合并皮炎、皮肤溃疡病变的安全有效的手术方法，有一定的临床应用价值。下肢深静脉瓣膜功能不全伴有交通支静脉返流合并皮肤病变的可视为该手术的适应证，而对于下肢深静脉血栓性疾病，交通支静脉可起代偿回流通道作用，应是手术禁忌证。

【 参 考 文 献 】

[1] 吴阶平，裘法祖，主编.黄家驷外科学(中册)[M].第6版.北京:人民卫生出版社，1999:886.

[2] 张 强，王跃东，李君达．内镜下静脉交通支离断术治疗下肢复发性静脉性溃疡[J]．中华外科杂志，1999,37(7)：423．

[3] Delis KT,Lbegbuna V,Nicolaides AN,et al.Prevalence and distribution of incompetent perforating veins in chronic venous insufficiency[J].J Vasc Surg,1998,28(5):815.

[4] 张培华，黄新天．下肢静脉外科的进展和发展趋势[J]．中华实用外科杂志，2001,21(5)：257-258．