妊娠合并抗磷脂综合征并发下肢深静脉血栓的护理

谈小雪

（温州医学院附属第一医院产科，浙江 温州325000）

抗磷脂综合征（APS）是一种自身免疫性疾病，由于其可引起凝血功能障碍，常导致危及生命的动静脉血栓形成、胎儿丢失或顽固的血小板减少症［1］，危及母儿生命，临床并不常见。我院在2005～2012年收治8例该病患者，经积极配合医生治疗，采取针对性的护理措施和健康教育，取得满意效果。现将护理体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组患者8例，年龄21～35岁，平均24.5岁，流产次数0～3次，平均1.5次，孕周9＋5～38周，平均30＋3周，初产妇6例，经产妇2例，曾有死胎等不良妊娠史4例，血小板减少1例，D2聚体升高3例，妊娠期高血压疾病1例。8例均B超提示下肢深静脉血栓形成。

1.2 结果 6例行剖宫产，2例因医源性原因引产处理，6例均痊愈出院。获6例新生儿，其中1min评5分1例，其余均评9～10分，转NICU治疗，未发现异常。

2 护理

2.1 心理护理 由于APS孕妇有反复血栓形成，有习惯性流产及死胎等病史和可能性，加之该病治疗时间长，病情易反复，孕妇及家属担心药物是否会对胎儿造成影响等，极易造成孕妇及家属的紧张和焦虑。护理方面，我们应经常巡视病房，加强和孕妇家属的沟通，了解她们的思想顾虑，向其讲解有关的疾病知识和治疗方案，并指导治疗过程中的各种配合，告知成功的病例，给予鼓励，以消除孕妇和家属的紧张焦虑情绪，并能积极配合医护治疗。

2.2 药物治疗的观察和护理 对于妊娠合并APS并发下肢深静脉血栓形成患者，抗凝治疗是最重要的［2］。（1）常用低分子肝素联合阿司匹林治疗。肝素能竞争性抑制抗B2－糖蛋白1抗体与抗磷脂抗体的结合，阿司匹林可升高血液中白细胞介素－3含量。研究表明，白细胞介素－3有助于滋养细胞增生与侵袭，故肝素和阿司匹林的应用不仅能针对血栓的形成，也可广泛改善APS患者的预后。且肝素分子量大，不能通过胎盘，对胎儿是安全的。有研究表明，在妊娠中晚期使用阿司匹林都是安全的，且不增加先天畸形发生率［3］。但用药过程中需注意监测凝血功能，根据活化部分凝血酶原时间调整剂量，一般在计划分娩前12h内停用肝素，产后需继续抗凝治疗7～23周，产后24h开始口服华法令和皮下注射肝素重叠抗凝治疗4～5d，直到出凝血时间的国际标准化比值连续2d＞2，即华法令起效后再停用肝素皮下注射；（2）由于患者需抗凝治疗，所以，在用药过程中，要告知患者有可能出现皮肤或黏膜出血，如有发现及时汇报。同时，应每天更换注射部位，注射后针眼处按压2～3min。饮食上应注意少食坚硬或带刺食物。产后应注意阴道出血情况。

2.3 胎儿安危的监护 妊娠合并APS的胎儿也属高危儿。随着孕周的增加，APA形成的免疫复合物沉积、组织缺氧或低灌流所致的组织损伤加重栓塞，使胎儿受损，发生胎儿生长受限，甚至胎死宫内。孕中期开始侧卧位，每天12h以上，可明显增加子宫及肾血流［4］。每班及时听取胎心变化，2h1次，注意指导孕妇自数胎动变化，因为胎动是孕妇对胎儿自我监护的唯一方法，如果胎动12h＜10次，说明胎儿存在缺氧表现，应及时通知医生。胎心监护（NST）早晚各一次，通过对胎儿生物物理评分，可及时了解胎儿宫内情况，对指导分娩时机有重要意义。B超下胎儿脐血流（S／D）比值测定，可正确评估胎盘循环情况，若出现胎儿脐血流舒张末期断流或逆流，是胎儿濒死的征兆，应尽快终止妊娠。及时采集血标本，通过对胎盘功能（E3）的监测，可及时了解胎盘功能，如果呈进行性下降或明显低于同期孕周值，则提示胎盘功能不全。若APS孕妇胎盘体积较正常情况下偏小，应结合B超监测胎盘面积，以综合判断胎盘功能。

2.4 患肢的护理 下肢深静脉血栓形成患者应卧床休息，患肢制动，抬高15～20cm，高过心脏水平，膝关节微屈促进血液循环，减轻水肿。避免肢体活动过多及腹压过高，不能按摩挤压患肢，以防血栓脱落引起栓塞。皮肤温度可反映末梢循环情况，所以应注意观察皮温、皮色及动脉搏动情况。水肿严重者，每日测量并记录患肢周径，同时避免患者下床活动，以免引起肺栓塞而危及生命。同时保持床单位的平整和干燥，以防褥疮的发生。

2.5 并发症的观察 妊娠合并APS并发下肢深静脉血栓，形成最严重的并发症为肺栓塞（PE）。脱落的栓子可栓塞身体的任何部位，尤以心脑肺等重要脏器的危害最大［5］。故应密切观察患者有无短暂性脑缺血发作、烦躁不安、癫痫样发作、意识障碍等脑血管疾病表现。同时注意观察患者有无胸闷、气促、呼吸困难等心肺功能受损表现。本组1例入院抗凝治疗1周后，CT检查提示部分肺栓塞，请免疫科会诊后，予甲基强的松龙口服，剖宫产后转ICU继续抗凝治疗，后转呼吸内科治疗后痊愈出院。另1例剖宫产术后2d出现呼吸困难，CT提示右肺动脉主干及部分分枝栓塞，转ICU继续抗凝治疗后，请血管外科置下腔静脉滤网，痊愈出院。另2例小月份妊娠，因在抗凝治疗过程中D2聚体明显升高，恐随着妊娠进展栓塞加剧而行引产处理。

2.6 术后及出院指导 APS患者伴有下肢深静脉血栓形成者，分娩期与产后有发生肺栓塞的危险，为减少产程与分娩过程的疲劳及过度屏气用力等，常需剖宫产终止妊娠。术后仍需继续抗凝治疗，同时还需风湿免疫科会诊治疗。术后注意观察患者有无血栓栓塞的病情变化及生命体征变化，积极观察患者是否存在出血倾向，尤其是阴道出血情况，防止产后出血的发生［6］。APS产妇产后应预防与APL有关的非产科并发症的发生，如血栓栓塞或SLE等疾病，既往有血栓史的患者应终身使用华法林抗凝，使国际标准化比值维持在2.5～3之间。所以，对此种患者应嘱出院后继续在风湿免疫科随诊，且按时服用抗凝用药。

3 小结

妊娠合并APS并发下肢深静脉血栓形成，对产科来说是一个棘手的问题。我们应遵医嘱及时准确抗凝治疗，加强患肢护理，以防肺栓塞的发生。术后仍需提高警惕，继续抗凝治疗且加强观察，并告知患者按时服用华法林，降低并发症的发生。

［1］林莲莲，陈云琴.抗磷脂综合征与妊娠［J］.实用妇产科杂志，2008，24（7）：390.

［2］陈云琴，刁震，曾小波，等.妊娠合并抗磷脂综合征4例临产分析［J］.中华围产医学杂志，2009，11（6）：454－455.

［3］Helms AK，Kittner SJ.Pregnancy and stroke［J］.CNS Speetr，2005，10（7）：580－587.

［4］余艳红，万淑梅，苏桂栋.围产期抗磷脂综合征诊疗进展［J］.中华围产医学杂志，2006，11（6）：430－432.

［5］尚炳英，徐殷红，霍红梅，等.抗磷脂抗体综合征的护理探讨［J］.护士进修杂志，2003，18（8）：718.

［6］淑丽，谈小雪，潘爱华，等.红斑狼疮合并抗磷脂综合征围产结局与护理对策［J］.护士进修杂志，2010，25（6）：528－530.